Приложение. Заключение врачебной комиссии по решению вопроса помещения лиц, страдающих психическими расстройствами в стационарное специализированное социальное учреждение

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 6 мая 2015 г. N 88-п

Заключение
врачебной комиссии по решению вопроса помещения лиц, страдающих психическими расстройствами в стационарное специализированное социальное учреждение

от "___ " ________ 20 ___ г.

N _________

_________________________________________________________________

                 (Наименование медицинской организации)

Ф.И.О. обследуемого, год рождения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Проживает _______________________________________________________

                   (адрес регистрации по месту жительства)

1. Диагноз ________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (необходимо указать клинический диагноз; для больных эпилепсией необходимо указать развернутый диагноз с указанием характера эпилептических припадков и их частоты)

2. По психическому состоянию может находиться ______________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (в доме интернате для престарелых и инвалидов или психоневрологическом интернате (указать прописью).

3. Для граждан, подлежащих оформлению в психоневрологический интернат, а также лиц имеющих психические расстройства:

3.1. Ранее в установленном законом порядке недееспособным признан/не признан (нужное подчеркнуть)

3.2. Для дееспособных граждан - основания для постановки перед судом вопроса о признании гражданина недееспособным отсутствуют/имеются (нужное подчеркнуть)

3.3. Для недееспособных - по психическому состоянию здоровья подать личное заявление способен/не способен (нужное подчеркнуть).

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

_______________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

Член комиссии:

Врач	_______________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)
Врач-психиатр	_______________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи) Гербовая печать учреждения