Приложение N 2. Образец расписки родственника (доверенного лица)

Приложение N 2

к Порядку

Расписка

в получении родственником (доверенным лицом) пациента (указать Ф.И.О. пациента) наркотические и (или) психотропных лекарственных препаратов от старшей медсестры

___________________________________________________________

           (указать Ф.И.О. медсестры, название отделения,

                   название медицинской  организации)

Мною

__________________________________________________________,

             (Ф.И.О. родственника, доверенного лица)

Проживающего по адресу: ___________________________________________________________

___________________________________________________________,

                     (указывается адрес фактического

                  проживания родственника и адрес прописки)

Контактный телефон: ___________________________________________________________,

            Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________

___________________________________________________________,

Степень родства ___________________________________________________________

Получены " ___ " ___________ 2014 г. Лекарственные препараты (название) _________________________________________________,

серия ________________ , количество __________________________.

                  (количество ампул, порошков, таблеток пластырей,

                               указывается прописью и цифрами)

С порядком дальнейшего обеспечения наркотическими и психотропными лекарственными препаратами (выписка рецептов обслуживающей поликлиникой по месту жительства, получение наркотических и психотропных лекарственных препаратов в аптеке, хранение и использование в домашних условия, сроки возврата неиспользованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ, неиспользованных рецептов в обслуживающую поликлинику по месту жительства) ознакомлен.

Об ответственности за нарушение порядка оборота наркотических и психотропных лекарственных препаратов в соответствии с действующими нормативными правовыми документами предупрежден.

Подписи:

Дата __________________________

родственник (доверенное лицо) ______________________

лечащий врач (зав. отделением) ______________________

старшая медсестра _________________________________