Приложение N 2. Карта скрининга на выявление критического врожденного порока сердца

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 25 мая 2015 г. N 111-П

Наименование медицинской организации

____________________________ (штамп)

Карта
скрининга на выявление критического врожденного порока сердца

Ф.И.О. (матери, возраст) ______________________________________________ , дата рождения ребенка __________________ пол __________________ срок гестации ___________________ , вес при рождении ______________________

Дата проведения скрининга:

I этап _____________________ 20 ___ г. II этап ____________________ 20 ___ г. III этап ___________________ 20 ___ г.

N	параметры		I этап	II этап	III этап
1	Кожные покровы:	розовые
		цианотичные
		бледные
2	Пульсация артерий конечностей:
2.	Правая рука (лучевая/локтевая артерии)	отчетливая
		сниженная
		отсутствует
2.2	Нога (дорзальная артерия стопы/бедренная артерия)	отчетливая
		сниженная
		отсутствует
3	Пульсоксиметрия на конечностях одновременная	правая рука
		нога
4	Регистрация артериального давления одновременная (мм.рт.ст.)	правая рука
		нога
5	Характеристика дыхания	частота в мин.
		втяжение межреберных промежутков
		движения крыльев носа
		шумное дыхание
6	Характеристика ЦНС	активность нормальная
		угнетение
7	Локализация верхушечного толчка	слева от грудины
		справа от грудины
8	Локализация края печени	в правом подреберье
		в левом подреберье
		по срединной линии
9	Характеристика сердечного ритма	частота в минуту
		ритмичный
		аритмичный
10	Характеристика диуреза	нормальный
		снижен
11	Аускультация сердца (шумы)	Есть
		нет
12	Аускультация легких (хрипы)	Есть
		нет
11	Электрокардиография (по показаниям)
12	Дополнительные сведения: подозрения на синдромальную патологию, множественные пороки развития
13	Ф.И.О. должность врача, проводившего скрининг