Приложение N 3. Акт приемочной комиссии

Приложение N 3

к Положению

о комиссии по приемке поставляемого

товара, выполненной работы или

оказанной услуги, а также отдельных

этапов исполнения контракта

Утверждаю

Руководитель

Управления дорожного хозяйства

Кабардино-Балкарской Республики

__________________ В.Х. Кунижев

"__" __________ 2015 г.

Акт
приемочной комиссии по приемке
______________________________________________________
_____________________________________________________

          (строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

"__" __________ 2015 г.

г. Нальчик

Приемочная комиссия, назначенная приказом Руководителя Управления дорожного хозяйства Кабардино-Балкарской Республики

от "__" _______________ 2015 года

      (число)    (месяц)

N _______________ в составе:

      (номер документа)

Председатель комиссии:

Заместитель руководителя Управдора КБР, курирующий данное направление деятельности.

Члены комиссии:

Начальник отдела Управдора КБР - представитель заказчика по

государственному контракту;

Куратор объекта, назначенный приказом руководителя Управдора КБР (секретарь комиссии);

Представитель проектной организации, осуществлявшей разработку проектной (рабочей) документации по (согласованию);

Глава местной администрации;

Представитель подрядчика;

Представитель эксплуатационной организации.

Установила:

1. Заказчику - Управлению дорожного хозяйства Кабардино-Балкарской

Республики предъявлены к приемке выполненные работы по объекту

"___________________________________________" согласно государственному

        (наименование объекта)

контракту от "__" _________ 2015 года N ____ и готовность объекта к сдаче в

         (число) (месяц)     (номер документа)

эксплуатацию.

2. Работы по ________________________________________________ выполнены

                        (наименование этапов)

_____________________________________ в соответствии с проектной, рабочей

 (наименование подрядной организации)

документацией и техническим заданием на выполнение работ.

3. Проектно-сметная документация разработана проектной организацией

___________________________________________.

    (наименование организации)

4. Эксплуатационная организация ______________________________________.

                                   (наименование организации)

5. Проектно-сметная документация утверждена приказом _________________.

6. Работы произведены на основании постановления Правительства

Кабардино-Балкарской Республики от "__" ___________ 2015 года N __________.

                              (число) (месяц)      (номер документа)

7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ - _____________ _______________________;

                (число)            (месяц)

окончание работ - _____________ _______________________;.

                    (число)        (месяц)

8. Приемочной комиссии предъявлены:

- _________________________________;

- _________________________________;

- _________________________________;

- _________________________________.

9. Предъявленная к приемке в эксплуатацию автомобильная дорога имеет

следующие основные показатели:

а) мощность (протяженность дороги) - ______ км;

б) ширина земляного полотна - ______ м;

в) число полос движения - ______;

г) ширина проезжей части - ______ м;

д) тип дорожной одежды - __________, вид покрытия - ___________;

е) ширина обочины - ______ м;

ж) ширина укрепленной полосы у обочины - ______ м.

10. На автомобильной дороге установлены предусмотренные

проектно-сметной документацией элементы обстановки и принадлежности пути.

11. Мероприятия по безопасности дорожного движения, охране труда, обеспечению взрывобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей среды выполнены.

12. Стоимость по утвержденной проектно-сметной документации в ценах

____________________ с учетом НДС составляет ___________________ рублей,

        (квартал, год)                             (сумма)

в том числе строительно-монтажных работ ___________________ рублей.

                                           (сумма)

13. Стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию, в текущих

ценах составляет ___________________ рублей.

                     (сумма)

14. Фактические затраты (для заказчика) в текущих ценах составили

___________________ руб., в том числе СМР - ___________________ рублей.

      (сумма)                            (сумма)

15. Приемочная комиссия рассмотрела предъявленную документацию,

произвела осмотр автомобильной дороги в натуре, установила __________

___________________ объемов выполненных работ ___________________.

(соответствие/несоответствие)             (принятыми/не принятыми)

Решение приемочной комиссии:

Предъявленные к приемке выполненные работы по объекту

"_______________________________" считать _____________________________

   (наименование объекта)                (принятыми/не принятыми)

от _______________________________ и объект ____________ в эксплуатацию.

 (наименование подрядной организации)    (сдать/не сдать)

Объект сдал Объект принял

________________________ _____________________

 м.п. Подрядчик              м.п. Заказчик

Приложение к акту приемочной комиссии:

1. Ведомость контрольных измерений.

2. Гарантийный паспорт.

Замечания (предложения, рекомендации) приемочной комиссии:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи председателя и членов приемочной комиссии:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________