Приложение

Приложение

к приказу

Государственного комитета

Кабардино-Балкарской Республики

по энергетике, тарифам и жилищному надзору

от 13 апреля 2015 г. N 39-ОД

В Государственный комитет КБР

по энергетике, тарифам и жилищному надзору

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

    Прошу   предоставить   лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

___________________________________________________________________________

  (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

         (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

    Организационно-правовая форма соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

    Место нахождения соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

         (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

    Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

    Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав

указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в

  Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

    Идентификационный номер налогоплательщика

    (ИНН)                                    ______________________________

    Код причины постановки на учет (КПП)     ______________________________

    Данные  документа  о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе

___________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о постановке соискателя лицензии на налоговый

             учет, дата постановки на учет в налоговом органе)

    Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

    (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

    Прошу   одновременно   с   внесением   сведений   в   реестр   лицензий

Кабардино-Балкарской  Республики о предоставлении лицензии на осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению  многоквартирными  домами

внести  в  реестр сведения о следующих многоквартирных домах, расположенных

на   территории   Кабардино-Балкарской   Республики,  в  отношении  которых

осуществляется  деятельность по управлению на дату обращения с заявлением о

предоставлении   лицензии   и   раскрыта   информация   в   соответствии  с

требованиями,   установленными  частью  10  статьи  161  Жилищного  кодекса

Российской Федерации <*> (прилагается)

___________________________________________________________________________

(информация о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

      и (или) об официальных печатных средствах массовой информации)

    Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной пошлины

соискателем   лицензии   за   предоставление   лицензии   на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ____

___________________________________________________________________________

    Я, ___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

настоящим заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

    -   неснятая   или  непогашенная  судимость  за  преступления  в  сфере

экономики,   преступления   средней   тяжести,   тяжкие   и   особо  тяжкие

преступления;

    -  административное  наказание  в  виде  дисквалификации  для  лиц,  на

которых  уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность

за  соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего  содержания  общего

имущества в многоквартирном доме;

    -   информация  в  реестре  лиц,  осуществляющих  функции  единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

    В  отношении __________________________________________________________

    (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

         (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю

лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий.

    Номер телефона (факса) соискателя лицензии:  __________________________

    Адрес электронной почты соискателя лицензии: __________________________

    Прошу  направлять  уведомления о процедуре

    лицензирования в электронной форме (да/нет): __________________________

    Я, ___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также

на  обработку,  передачу  и  использование моих персональных данных в целях

проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3,

 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

    Дата заполнения: "__" __________ 20__ г.

    ______________________       ______________  __________________________

  (наименование должности          (подпись)     (Ф.И.О. должностного лица

     должностного лица                              соискателя лицензии)

   соискателя лицензии)

    М.П.

    --------------------------------

    <*>  Раздел  заполняется  в  случае,  если  до  1 мая 2015 года на дату

обращения  с  заявлением  о  предоставлении  лицензии  соискателем лицензии

осуществляется деятельность по управлению многоквартирными домами

В Государственный комитет

Кабардино-Балкарской Республики

по энергетике, тарифам и жилищному надзору

Список
многоквартирных домов, находящихся в управлении

_______________________________________________________________

N п/п		Муниципальное образование	Улица	Номер дома	Год постройки	Общая площадь МКД
	1
	2
	3
	4
	5

Прошу одновременно с внесением сведений в реестр лицензий Кабардино-Балкарской Республики о предоставлении лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами внести в реестр сведения о многоквартирных домах, расположенных на территории КБР, в отношении которых осуществляется деятельность по управлению на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии.

Дата заполнения "__" ___________ 20_ г.

________________________ _________________________ _________________

(наименование должности (подпись должностного лица (Ф.И.О. должностного лица

    должностного лица        соискателя лицензии)   соискателя лицензии)

       соискателя)

М.П.