Приложение N 3. Заявление кандидата в опекуны (попечители), приемного родителя с просьбой разрешения установления опеки

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Создание приемной семьи"

Главе местной администрации Эльбрусского муниципального района _______________________________ от _____________________________ _____________________________ Проживающего (ей): ____________ _______________________________ _______________________________ Паспорт _______________________ ______________________________ ______________________________ дом.тел. _______________________ сот.тел. ____________________

Заявление

Я, __________________________________________________________________

" ____ " ___________ 19 ____ года рождения, прошу разрешить мне установить опеку (попечительство) и назначить меня опекуном (попечителем) на возмездных условиях, с последующим заключением договора о приемной семье, над несовершеннолетними:

____________________________________, " ___ " _____________ года рождения,

___________________________________, " ___ " ____________ года рождения,

___________________________________, " ___ " ___________ года рождения,

__________________________________, " ___ " ___________ года рождения

Дети зарегистрированы (являются собственниками) ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

По адресу: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют мне взять под опеку (попечительство) ребенка. В родительских правах по суду не ограничен(а) и не лишался(ась). Спиртными напитками и наркотическими веществами не злоупотребляю, имею постоянный источник дохода.

Место работы и ежемесячный доход в размере ____________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________

Проживаю в _________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________

Совместно со мной проживают

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________

Дополнительно могу сообщить о себе следующее __________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________

С детьми у моих родственников установились взаимоотношения

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________

Супруг, другие совместно проживающие члены семьи не возражают против принятия детей под опеку.

Причина установления опеки (попечительства)

_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

Ф.И.О. родителей, год рождения и их местонахождение

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________

Так как несовершеннолетние имеют статус социальных (круглых) сирот, прошу назначить денежное пособие на содержание подопечных:

______________________________, " ___ " _____________ года рождения,

______________________________, " ___ " ____________ года рождения, ______________________________, " ___ " ___________ года рождения,

______________________________, " ___ " ___________ года рождения

Обязуюсь создать детям надлежащие условия и защищать их интересы, как того требует закон, и сообщать:

1. Об окончании учебного заведения опекаемыми

2. О возвращении родителей из мест лишения свободы

3. В случае переплаты опекунского пособия вернуть деньги обратно

" _____ " _____________ 20 ____ год ___________________________