Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем),

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги "Создание приемной семьи"

Главе местной администрации Эльбрусского муниципального района ____________________________________ Гр. __________________________________ ____________________________________, зарегистрированного по адресу: ___________________________________ ____________________________________, фактически проживающего по адресу: ___________________________________ ____________________________________ тел. ________________________________ паспорт ____________________________ выдан ______________________________ ____________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем), приемным родителем

Я, _________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _________________, документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

Место жительства _____________________________________________________

               (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место пребывания ___________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

                  в воспитании, в том числе

____________________________________________________________________

информация и наличии документов об образовании, о профессиональной

                          деятельности, о

____________________________________________________________________

    прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                         попечители и т.д.)

Я, __________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

" ____ " _____________ 201 ___ г. ____________ (_________________________)

          Дата                 Подпись        фамилия, имя, отчество

Подпись гражданина(ки) ___________________________________ подтверждаю.

                           (Ф.И.О. заявителя)

Специалист ООиП ___________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись работника)