Приложение N 10

Утверждено

постановлением

Местной администрации

городского округа Нальчик

от 1 октября 2015 г. N 1781

Приложение N 10

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальных

услуг по выдаче справок для граждан на базе

государственного бюджетного учреждения

"Многофункциональный центр по предоставлению

государственных и муниципальных услуг

Кабардино-Балкарской Республики"

  /---------------------------------\

  |   Министерство экономического   |

  |  развития Кабардино-Балкарской  |

  |           Республики            |

  |                                 |

  |    Государственное Бюджетное    |

  |           Учреждение            |

  |   "Многофункциональный центр    |

  |        по предоставлению        |

  | государственных и муниципальных |

  |   услуг Кабардино-Балкарской    |

  |           Республики"           |

  |         N ____________          |

  |                                 |

  |      "__"___________ 20__ г.    |

  \---------------------------------/

Справка
о нахождении на иждивении по день смерти

Дана гр. ________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

в том, что он(она) был(а) зарегистрирован(а) по адресу: КБР, ___________

_______________________________________________________________

по день смерти __________________________________________________

                    (Ф.И.О. умершего супруга(и), дата смерти)

_______________________________________________________________

      (серия, номер, кем и когда выдано свидетельство о смерти)

На момент смерти на его иждивении находились:

_______________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_______________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_______________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_______________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_______________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

Дети находились на иждивении отца (матери).

Справка действительна в течение 30 дней.

Основание выдачи: документ, удостоверяющий личность заявителя, документы, подтверждающие степень родства, домовая книга (карточка поквартирного учета, карточка регистрационного учета), свидетельство о браке, свидетельство о смерти.

За неполноту и недостоверность предоставленной информации заявитель несет административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ведущий специалист ОПиВД ГБУ "МФЦ" ____________ ________________

                                    (подпись) М.П.(фамилия, инициалы

                                                   имени и отчества)