Приложение N 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных в Министерстве земельных и имущественных отношений Кабардино-Балкарской Республики

Приложение N 11

к приказу Министерства

земельных и имущественных отношений

Кабардино-Балкарской Республики

от 9 октября 2015 г. N 45

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных в Министерстве земельных и имущественных отношений Кабардино-Балкарской Республики

Я, ____________________________________________________________________ ,

                    (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу:

__________________________________________________________________ ,

паспорт серия ___________ номер _______________

выдан " ___ " ________________ _________ г.

____________________________________________________________________ ,

         (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью осуществления возложенных на Министерство законодательством Российской Федерации, законодательством Кабардино-Балкарской Республики и положением о Министерстве функций, полномочий и обязанностей по осуществлению государственных функций, даю согласие оператору - ____________________________________________________________________

 (Министерству земельных и имущественных отношений Кабардино-Балкарской

                          Республики)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в соответствии с положениями действующего законодательства, а именно:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии).

2. Дата и место рождения (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

3. Образование, род занятий, занимаемая должность (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

4. Совершенное правонарушение.

5. Сведения о привлечении к административной ответственности (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

6. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания).

7. Номера телефонов (мобильного и домашнего), адрес электронной почты.

8. Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) и гражданство (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

9. Дата, место государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

10. Идентификационный номер налогоплательщика (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

11. Иные сведения, имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела об административном правонарушении.

12. Результат рассмотрения дела об административном правонарушении.

13. Сведения о наказании.

14. Место, время совершения правонарушения.

15. Сведения об исполнении назначенного наказания.

16. Иные сведения, определяемые в соответствии с административными регламентами Министерства.

17. ____________________________________________________________________

                           (вписать иное)

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также должно быть получено на это согласие. Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента прекращения трудового договора или подачи письменного заявления о прекращении обработки моих персональных данных. В случае изменения моих персональных данных в течение срока действия трудового договора обязуюсь проинформировать об этом Министерство земельных и имущественных отношений Кабардино-Балкарской Республики в установленном порядке. Мне разъяснено, что при отзыве мною согласия Оператор вправе продолжить обработку моих персональных данных в случаях, предусмотренных Федеральных законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___ " ___________ 20 ___ г. ________________ ___________________________

        (дата)              (подпись)       (расшифровка подписи)