Приложение N 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных работника Министерства культуры Кабардино-Балкарской Республики

Приложение N 11

к приказу

Министерства культуры

Кабардино-Балкарской Республики

от 27 ноября 2015 г. N 01-01/173

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных работника Министерства культуры Кабардино-Балкарской Республики

Я, ______________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________,

паспорт серия ______________ номер _____________ выдан ___________ г.

                                                    (дата выдачи)

__________________________________________________________________

           (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью организации деятельности Министерства культуры Кабардино-Балкарской Республики для обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, в связи с реализацией трудовых отношений, а также права на пенсионное обеспечение, медицинское страхование работников и иных аналогичных отношений, даю согласие оператору - __________________________________________________________________

  (Министерству культуры развития Кабардино-Балкарской Республики)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в соответствии с положениями действующего законодательства, а именно:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние);

2. Дата и место рождения;

3. Данные об изображении лица;

4. Гражданство;

5. Сведения о семейном положении (состоянии в браке, данные свидетельства о заключении брака, фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга(и), сведения о других членах семьи, иждивенцах (степени родства, фамилия, имя, отчество, год, число, месяц и место рождения, место работы и должность, домашний адрес, адрес регистрации, номера телефонов, иные сведения);

6. Паспортные данные, в том числе заграничного паспорта (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

7. Адрес места жительства (по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания;

8. Номера телефонов (мобильного и домашнего), в случае их регистрации на субъекта персональных данных или по адресу его места жительства (по паспорту), адреса электронной почты;

9. Сведения об образовании, квалификации и о наличии специальных знаний или специальной подготовки (серия, номер, дата выдачи диплома, свидетельства, аттестата или другого документа об окончании образовательного учреждения, наименование и местоположение образовательного учреждения, дата начала и завершения обучения, факультет или отделение, квалификация и специальность по окончании образовательного учреждения, ученая степень, ученое звание, владение иностранными языками и другие сведения);

10. Сведения о классном чине федеральной гражданской службы, дипломатическом ранге, воинском или специальном звании, классном чине правоохранительной службы, классном чине гражданской субъекта Российской Федерации, квалификационном разряде государственной службы или классном чине муниципальной службы (дата присвоения, наименование органа, присвоившего звание (чин);

11. Сведения о наличии судимости (привлечении к административной ответственности);

12. Сведения о допуске к государственной тайне (его форма, номер и дата);

13. Сведения о повышении квалификации и переподготовке (серия, номер, дата выдачи документа о повышении квалификации или о переподготовке, наименование и местоположение образовательного учреждения, дата начала и завершения обучения, квалификация и специальность по окончании образовательного учреждения и другие сведения);

14. Сведения о трудовой деятельности (данные о трудовой занятости на текущее время с полным указанием должности, подразделения, наименования, адреса и телефона организации, а также реквизитов других организаций с полным наименованием занимаемых ранее в них должностей и времени работы в этих организациях, а также другие сведения);

16. Сведения о воинском учете военнообязанных лиц и лиц, подлежащих призыву на военную службу (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего военный билет, военно-учетная специальность, воинское звание, данные о принятии/снятии на (с) учет(а), категория годности к военной службе, личный номер и другие сведения);

17. Сведения о состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это необходимо в случаях, установленных законом);

18. Сведения о номере, серии и дате выдачи трудовой книжки (вкладыша в нее) и записях в ней;

19. Сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности;

20. Данные служебного контракта (трудового (иного) договора), а также экземпляры письменных дополнительных соглашений, которыми оформляются изменения и дополнения, внесенные в служебный контракт (трудовой (иной) договор) (срок, стаж, оклад (заработная плата), выплаты, надбавки и другие сведения);

21. Данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

22. Данные свидетельства о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации;

23. Сведения о пребывании за границей (место, дата, цель);

24. Сведения об участии в выборных представительных органах;

25. Сведения об имуществе (имущественном положении), в том числе членов семьи: автотранспорт (марка, место регистрации), адреса размещения, способ и основание владения (пользования) объектом недвижимости, банковские вклады (местоположение, номера счетов), кредиты (займы), банковские счета, денежные средства и ценные бумаги;

26. Сведения о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

27. Сведения из страховых полисов обязательного медицинского страхования;

28. Сведения, указанные в оригиналах и копиях приказов по личному составу и материалах к ним;

29. Сведения о государственных и ведомственных наградах, почетных и специальных званиях, поощрениях (в том числе наименование или название награды, звания или поощрения, дата и вид нормативного акта о награждении или дата поощрения) работника;

30. Материалы по аттестации работников;

31. Материалы по внутренним служебным расследованиям (проверкам) в отношении работников;

32. Медицинские заключения установленной формы об отсутствии у гражданина заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую службу (прохождению гражданской службы);

33. Сведения о временной нетрудоспособности работников

34. Табельный номер работника;

35. Данные справки о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям;

36. Сведения об отце, матери, братьях, сестрах и детях, муже или жене (в том числе бывших), постоянно проживающих за границей или оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство;

37. Материалы по расследованию и учету несчастных случаев на производстве и профессиональным заболеваниям в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации, другими федеральными законами;

38. Сведения о социальных льготах и о социальном статусе (серия, номер, даты выдачи, наименование органа, выдавшего документ, являющийся основанием для предоставления льгот и статуса, и другие сведения);

39.__________________________________________________________

                             (вписать иное)

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также должно быть получено на это согласие.

Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента прекращения трудового договора или подачи письменного заявления о прекращении обработки моих персональных данных.

В случае изменения моих персональных данных в течение срока действия трудового договора обязуюсь проинформировать об этом Министерство культуры Кабардино-Балкарской Республики в установленном порядке.

Мне разъяснено, что при отзыве мною согласия Оператор вправе продолжить обработку моих персональных данных в случаях, предусмотренных Федеральных законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________ 20 ___ г. ___________ ________________________________

   (дата)            (подпись)      (расшифровка подписи)