Приложение N 5. Анкета участника республиканского конкурса "Родной язык - душа моя, мой мир" (в номинации "Лучший учитель родных (русского, кабардинского, балкарского) языков и литератур)

Приложение N 5

к приказу

Минобрнауки КБР

от 25 ноября 2015 г. N 1071

Анкета
участника республиканского конкурса "Родной язык - душа моя, мой мир" (в номинации "Лучший учитель родных (русского, кабардинского, балкарского) языков и литератур)

1. Общие сведения
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
2. Работа
Место работы (полное название образовательного учреждения)
Должность
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
3. Образование
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет)
Повышение квалификации (укажите название курсов, дату прохождения, учреждение, на базе которого проходили курсы) за последние 5 лет
Ученая степень (если имеется), название диссертационной работы
4. Контакты
Рабочий телефон
Домашний телефон
Мобильный телефон
Личная электронная почта
Рабочая электронная почта
5. Звания, награды, поощрения
6. Основные публикации
Название		Дата публикации, название издания			Ключевая идея (не более 50 слов на каждую публикацию)
7. Авторские образовательные программы, методики, технологии
Название		Описание (не более 20 слов о каждой программе, методике, технологии)			Результативность (не более 20 слов о каждой программе, методике, технологии)
8. Заявка на учебное занятие на республиканском этапе
Наименование предмета
Класс
УМК

Подпись

Дата

Анкета заполняется учителями-победителями муниципального этапа Конкурса