Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения и курортов
Кабардино-Балкарской Республики
от 1 августа 2013 г. N 1-КК
/----\
|герб|
\----/
Министерство здравоохранения и курортов
Кабардино-Балкарской Республики
___________________________________________________________________________
(наименование органа ведомственного контроля)
от ______________ 20_ г. ________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
юридических лиц
N ____
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
(наименование органа ведомственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
(направление копии приказа почтовым отправлением с уведомлением или
непосредственно уполномоченному представителю проверяемого лица под
роспись, дата, время)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях,
об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения
В ходе проведения проверки установлено:
1. Лицензия на осуществление медицинской (фармацевтической)
деятельности и приложение к ней (N, срок действия лицензии)
___________________________________________________________________________
2. Осуществление безлицензионной деятельности _________________________
3. Соблюдение медицинской организацией порядков оказания медицинской
помощи
___________________________________________________________________________
4. Соблюдение медицинской организацией стандартов оказания медицинской
помощи ____________________________________________________________________
5. Соблюдение медицинской организацией безопасных условий труда,
требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и
их утилизации (уничтожению)________________________________________________
6. Соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских
организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных
организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении
профессиональной деятельности _____________________________________________
7. Контроль качества __________________________________________________
8. Работа врачебной комиссий __________________________________________
9. Работа с обращениями граждан _______________________________________
10. Изучение удовлетворенности населения качеством оказания
медицинской помощи
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
ведомственного контроля внесена (заполняется при проведении выездной
проверки):
________________________ ____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, его уполномоченного представителя)
Срок для устранения выявленных нарушений ______________________________
Настоящий Акт составлен в 2 экземплярах, имеющих равную юридическую
силу.
Подпись лица (лиц), проводившего(их) мероприятия по контролю __________
Дата
Подпись должностного лица подведомственной организации,
присутствовавшего при проведении мероприятий по контролю __________________
Дата
С настоящим Актом ознакомлен:
Руководитель (заместитель) подведомственной организации
____________________________ _______________ _____________________________
(наименование) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата
Экземпляр акта получил:
Руководитель (заместитель) подведомственной организации
____________________________ _______________ _____________________________
(наименование) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата
Приложение: __________________________________________________________
(К акту проверки прилагаются протоколы или заключения по результатам
проведенных исследований, экспертиз, анализов, оценок, объяснения
работников проверяемого органа или организации, на которых возлагается
ответственность за выявленные нарушения, предписания об устранении
выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки документы
или их копии)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.