Приложение. Форма сведений о состоянии условий и охраны труда в организациях Кабардино-Балкарской Республики

Приложение

к приказу

Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 14 октября 2015 г. N 317-П

На фирменном бланке

Форма

Сведения
о состоянии условий и охраны труда в организациях Кабардино-Балкарской Республики

Наименование организации (ИП) _______________________________________

                              (полное наименование организации)

ОКВЭД ___________ ИНН _______________ ОГРН ________________________

Адрес организации (ИП) _____________________________________________

                           (юридический и фактический)

Руководитель _______________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

Специалист по охране труда или лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда __________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество,

                                      контактный телефон)

Адрес электронной почты _____________________________________________

1. Сведения о состоянии производственного травматизма за ____ месяцев 20 ___ года

1.	Среднесписочная численность работников, человек
	в т.ч.: женщин лиц до 18 лет
2.	Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве, человек
	из них: женщин лиц до 18 лет
3.	Численность пострадавших на производстве с легкой степенью тяжести повреждения здоровья, человек
	из них: женщин лиц до 18 лет
4.	Численность пострадавших на производстве с тяжелой степенью тяжести повреждения здоровья, человек
	из них: женщин лиц до 18 лет
5.	Численность пострадавших на производстве со смертельным исходом, человек
	из них: женщин лиц до 18 лет
6.	Количество групповых несчастных случаев, единиц
7.	Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших при несчастных случаях на производстве, человеко - дней

2. Сведения о состоянии условий труда работников, гарантиях и компенсациях за работу во вредных и (или) опасных условиях труда за _____ месяцев 20___ г.

1.	Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, человек
	в том числе женщин
2.	Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, прошедших периодический медицинский осмотр, человек
	в том числе женщин
3.	Охват периодическим медицинским осмотром работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, по отношению к общей численности работников, подлежащих медицинскому осмотру, в процентах
	Охват периодическим медицинским осмотром женщин, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, по отношению к общему числу женщин, подлежащих медицинскому осмотру, в процентах
4.	Выявлено лиц с профессиональным заболеванием, человек
	из них женщин
	в том числе выявлено в ходе периодического медицинского осмотра, человек
5.	Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, получающих гарантии, компенсации, человек
	из них:
	дополнительный отпуск, человек
	сокращенная продолжительность рабочего времени, человек
	повышенная оплата труда, человек
	молоко или другие равноценные пищевые продукты, человек
	лечебно-профилактическое питание, человек

3. Сведения о наличии службы (специалиста) по охране труда и об обучении работников в области охраны труда за _____ месяцев 20 ___ г.

1.	Наличие освобожденного специалиста по охране труда (по штатному расписанию), количество человек
	из них:
	прошли обучение по охране труда в соответствии с действующим законодательством (о каждом специалисте - месяц, год, наименование обучающей организации, на базе которой проводилось обучение)
2.	Наличие специалиста, на которого возложены в установленном порядке обязанности специалиста по охране труда, количество человек
	из них:
	прошли обучение по охране труда в соответствии с действующим законодательством (о каждом специалисте - месяц, год, наименование обучающей организации, на базе которой проводилось обучение)
3.	Наличие договора на оказание услуг по охране труда ( N, дата договора и наименование обслуживающей организации)
4.	Обучение по охране труда за трехлетний период:
4.1	Подлежит обучению: руководителей структурных подразделений, человек; членов комитетов (комиссий) по охране труда, человек; членов комиссий по проверке знаний требований охраны труда, человек; уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда профсоюза или трудового коллектива, человек; работающих во вредных и (или) опасных условиях труда, человек, в том числе: работающих женщин во вредных и (или) опасных условиях труда, человек
4.2	Проведено обучение по охране труда в обучающей организации, аккредитованной в Министерстве труда и социальной защиты РФ, человек в том числе: руководителя организации (месяц, год, наименование обучающей организации); заместителя руководителя организации, курирующего вопросы охраны труда (месяц, год, наименование обучающей организации); руководителей структурных подразделений, человек (месяц, год, наименование обучающей организации); членов комитетов (комиссий) по охране труда, человек (месяц, год, наименование обучающей организации); членов комиссий по проверке знаний требований охраны труда, человек (месяц, год, наименование обучающей организации); уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда профессионального союза или трудового коллектива, человек (месяц, год, наименование обучающей организации); работающих во вредных и (или) опасных условиях труда, человек (месяц, год, наименование обучающей организации), из них работающих женщин во вредных и (или) опасных условиях труда, человек (месяц, год, наименование обучающей организации)
4.3	Проведено обучение по охране труда в своей организации, человек из них: руководителей структурных подразделений, человек (месяц, год); работающих во вредных и (или) опасных условиях труда, человек (месяц, год), в том числе женщин

4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда за _____ месяцев 20___ г.

__________________________________________________________________

    Наименование организации, проводившей СОУТ, адрес, телефон

Общее количество рабочих мест в организации _________________________________________________________________

Количество рабочих мест, подлежащих специальной оценке условий труда _________________________________________________________________

Количество аттестованных рабочих мест за 5-летний период _________________________________________________________________

Наименование	Количество рабочих мест и численность работников, занятых на данных рабочих местах			Количество рабочих мест и численность работников, занятых на данных рабочих местах, по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)							Количество рабочих мест, декларированных на соответствие условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда, из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)	Количество рабочих мест, на которых улучшены условия труда, по результатам специальной оценки условий труда*
	всего	в том числе на которых проведена специальная оценка условий труда	из них на которых заняты работники, имеющие право на получение гарантий и компенсаций, досрочное назначение пенсий, а также на рабочих местах, на которых ранее были выявлены вредные и (или) опасные условия труда	класс 1	класс 2	класс 3				класс 4
						3.1	3.2	3.3	3.4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Рабочие места (ед.)
Работники, занятые на рабочих местах (чел.)
из них:
женщин
лиц в возрасте до 18 лет											не заполняется	не заполняется

* - Указывается количество рабочих мест, на которых по результатам специальной оценки условий труда, в том числе внеплановой, зафиксировано улучшение условий труда по сравнению с результатами ранее проведенной специальной оценки условий труда или аттестации рабочих мест по условиям труда (условия труда на рабочих местах по степени вредности и (или) опасности отнесены к более низким классам (подклассам) условий труда)

5. Сведения об обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты (СИЗ) за _____ месяцев 20 ___ г.

1.	Численность работников, подлежащих обеспечению СИЗ в соответствии с Типовыми нормами, человек
2.	Численность работников, обеспеченных СИЗ в полном объеме, человек
3.	Численность работников, обеспеченных СИЗ в полном объеме, по отношению к общей численности работников, подлежащих обеспечению СИЗ, в процентах
4.	Израсходовано средств на приобретение СИЗ, тыс. рублей
	в том числе на одного работника, рублей
5.	Численность работников, пострадавших в результате несчастного случая на производстве, основной или косвенной причиной которого является необеспечение работника СИЗ (в соответствии с Актом о несчастном случае на производстве), человек
	из них пострадавших:
	со смертельным исходом, человек
	с тяжелой степенью тяжести повреждения здоровья, человек
	в результате групповых несчастных случаев, человек
5.	Численность работников, у которых впервые выявлено профессиональное заболевание, возникшее в результате: неприменения СИЗ (в соответствии с Актом о случае профессионального заболевания), человек неэффективности СИЗ (в соответствии с Актом о случае профессионального заболевания), человек

6. Сведения об общественном контроле, многоступенчатом контроле за состоянием условий и охраны труда на рабочих местах и реализации мероприятий по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков за _____ месяцев 20___ г.

1.	Наличие комитета (комиссии) по охране труда (да, нет)
2.	Численность уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда профессионального союза, человек
3.	Количество проведенных Дней охраны труда, единиц
4.	Осуществление трехступенчатого контроля за состоянием условий и охраны труда на рабочих местах (да, нет)
5.	Осуществление двухступенчатого контроля за состоянием условий и охраны труда на рабочих местах (да, нет)
6.	Наличие кабинета по охране труда (да, нет)
7.	Количество уголков по охране труда, единиц
8.	Разработка и реализация мероприятий по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков (да, нет)
9.	Организация работы по улучшению условий и охраны труда женщин (да, нет)
10.	Наличие в организации утвержденной системы управления охраной труда и профессиональными рисками (N и дата приказа)
11.	Израсходовано средств на охрану труда за отчетный период, тыс. рублей
	из них на реализацию мероприятий, направленных на развитие физической культуры и спорта в трудовом коллективе, тыс. рублей
	в том числе на 1 работающего, рублей
12.	Количество внедренных в практику работы передовых методов практической деятельности в области безопасности и охраны труда (техники, технологий, в области организации труда, управления производством, профилактики и улучшения здоровья работников), единиц
12.1	Наименование мероприятия с указанием места и даты внедрения, ожидаемая (полученная) эффективность
13.	Наличие коллективного договора (да, нет)
14.	Внесение в коллективный договор: мероприятий по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков (да, нет); в том числе: по улучшению условий и охраны труда женщин (да, нет); обязательств личного участия работников и их представителей в проводимой оценке рисков повреждения здоровья на рабочем месте (да, нет)

7. Сведения об обеспеченности работников санитарно-бытовыми помещениями и устройствами за _____ месяцев 20 ___ г.

Наименование	Процент фактического обеспечения работников
Гардеробные помещения
Умывальники
Душевые
Устройства питьевого водоснабжения
Санузлы
Помещения для обогрева или охлаждения

Руководитель организации (ИП) __________ ________________________

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

Исполнитель ________________________ __________________________

                     (Ф.И.О.)                (телефон)