Приложение N 2. Форма акта проверки юридического лица

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения КБР

от 28 декабря 2015 г. N 264-П

Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

_________________________________________________________

      (наименование органа государственного контроля

       (надзора) или органа муниципального контроля)

_________________________	" ___ " ____________ 20 ___ г.
(место составления акта)	(дата составления акта)
	__________________________ (время составления акта)

Акт проверки юридического лица
N _______________

По адресу/адресам: _________________________________________________

                          (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

___________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________ проверка в отношении:

                       (плановая/внеплановая,

                       документарная/выездная)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Общая продолжительность проверки: ___________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование органа ведомственного контроля (надзора))

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) ________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

___________________________________________________________________

         (направление копии приказа почтовым отправлением с

           уведомлением или непосредственно уполномоченному

         представителю проверяемого под роспись, дата, время);

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         должностного лица (должностных лиц), проводившего (их)

     проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

      экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

          (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

                  наименования экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

            уполномоченного представителя юридического лица,

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

       уполномоченного представителя саморегулируемой организации

           (в случае проведения проверки члена саморегулируемой

         организации), присутствовавших при проведении мероприятий

                               по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами ведомственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ ____________________________________________

    (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя, его уполномоченного

                                        представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ ____________________________________________

    (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя, его уполномоченного

                                        представителя)

Прилагаемые к акту документы: _______________________________________

___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

             представителя юридического лица, индивидуального

            предпринимателя, его уполномоченного представителя)

	" ___ " ______________ 20 ___ г.
	____________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________

                                           (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                             проводившего проверку)