Приложение N 12. Типовая форма согласия на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных

Приложение N 12

к приказу Архивной службы

Кабардино-Балкарской Республики

от 24 ноября 2015 г. N 74

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных

Я, ________________________________________________________________ ,

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: _______________________________________ ,

паспорт серия _____________________ номер ___________________________

выдан " ___ " __________ _______ г.

               (дата выдачи)

__________________________________________________________________

              (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью осуществления возложенных на Архивную службу Кабардино-Балкарской Республики законодательством Российской Федерации, законодательством Кабардино-Балкарской Республики и положением об АС КБР функций, полномочий и обязанностей по оказанию государственных услуг, осуществлению государственных функций, даю согласие оператору -

___________________________________________________________________

          (Архивной службе Кабардино-Балкарской Республики)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в соответствии с положениями действующего законодательства, а именно:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии).

2. Дата и место рождения (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

3. Образование, род занятий, занимаемая должность (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

4. Совершенное правонарушение.

5. Сведения о привлечении к административной ответственности (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

6. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания).

7. Номера телефонов (мобильного и домашнего), адрес электронной почты.

8. Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) и гражданство (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

9. Дата, место государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

10. Идентификационный номер налогоплательщика (когда это необходимо в случаях, установленных законом).

11. Иные сведения, имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела об административном правонарушении.

12. Результат рассмотрения дела об административном правонарушении.

13. Сведения о наказании.

14. Место, время совершения правонарушения.

15. Сведения об исполнении назначенного наказания.

16. Иные сведения, определяемые в соответствии с административными регламентами АС КБР.

17. _______________________________________________________________

                               (вписать иное)

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также должно быть получено на это согласие.

Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента прекращения трудового договора или подачи письменного заявления о прекращении обработки моих персональных данных. В случае изменения моих персональных данных в течение срока действия трудового договора обязуюсь проинформировать об этом Архивную службу Кабардино-Балкарской Республики в установленном порядке.

Мне разъяснено, что при отзыве мною согласия Оператор вправе продолжить обработку моих персональных данных в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

" ___ " _____________ 20 ___ г. ________________ ________________________

           (дата)               (подпись)    (расшифровка подписи)