Приложение N 1. Заявка по РЦП на 2012 г.

Приложение N 1

Заявка по РЦП на 2012 г.							ЛПУ
N	1	2	3	4	5	6	7
	Международное непатентованное наименование	Торговое наименование	Лекарственная форма	Доза	Количество	Цена **	Сумма	Количество льготников на препарате	Общее количество льготников
1
2
3
4

** Цены в соответствии с Государственным Реестром предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов