Постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 22 декабря 2005 г. N 474-ПП "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в КБР"

С изменениями и дополнениями от:

25 января 2008 г.

В целях дальнейшего совершенствования обязательного медицинского страхования, реализации конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Кабардино-Балкарской Республики постановляет:

1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 2006 года прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Кабардино-Балкарской Республике.

2. Признать утратившим силу постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 14 декабря 2002 года N 518-ПП "О Правилах обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер вышеназванного постановления следует читать "N 518-П"

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Кабардино-Балкарской Республики М.Х. Балкизова.

Председатель Правительства

Кабардино-Балкарской Республики

Г.Губин

Правила
обязательного медицинского страхования
граждан в Кабардино-Балкарской Республике
(утв. Постановлением Правительства КБР
от 22 декабря 2005 г. N 474-ПП)

С изменениями и дополнениями от:

25 января 2008 г.

ГАРАНТ:

См. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и

I. Общие положения

1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Кабардино-Балкарской Республике (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 27.11.1992 года N 4015-1 и Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными приказом Федерального фонда "# обязательного медицинского страхования 03.10.2003 г. N 3856/и по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации от 25.11.2003 г., зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24.12.2003 г. N 5359, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП в пункт 2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Гражданам в Кабардино-Балкарской Республике в соответствии с законодательством Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, определенных действующей в Кабардино-Балкарской Республике территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Кабардино-Балкарской Республике в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

ГАРАНТ:

См. Правила внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан по программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения, утвержденные постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2004 г. N 646

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Территориальная программа ОМС на очередной год разрабатывается Министерством здравоохранения КБР, согласовывается с Кабардино-Балкарским территориальным фондом обязательного медицинского страхования не позднее чем за месяц до срока, установленного законодательством КБР для начала работы над составлением проекта республиканского бюджета КБР, представляется на утверждение в Правительство КБР.

Текст территориальной программы ОМС публикуется в средствах массовой информации.

Порядок предоставления медицинской помощи населению определяет Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по согласованию с Кабардино-Балкарским территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:

3.1. Гражданин, имеющий место жительства или работы на территории Кабардино-Балкарской Республики.

3.2. Страхователь:

- при обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются - Правительство Кабардино-Балкарской Республики и органы местного самоуправления;

- страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

3.3. Страховщик - страховая медицинская организация, осуществляющая свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе, и в соответствии с законодательством РФ.

3.4. Медицинское учреждение, имеющее лицензию учреждения системы здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики и входящее в утвержденный Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

4. Жители Кабардино-Балкарской Республики, работодатели которых находятся в других субъектах Российской Федерации, подлежат страхованию по месту их работы с получением полиса ОМС соответствующей территории. Медицинская помощь по территориальной программе ОМС, оказанная в Кабардино-Балкарской Республике данной категории граждан, оплачивается в порядке межтерриториальных расчетов между территориальными фондами субъектов Российской Федерации и страховщиками указанных граждан.

5. Военнослужащие, а также служащие министерств и ведомств Российской Федерации, в которых действующим федеральным законодательством предусмотрена военная служба, не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается нормативными актами федерального уровня.

6. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются договорами.

7. Объектом страхования является страховой случай, связанный с обращением застрахованного за медицинской помощью в рамках территориальной программы ОМС КБР.

8. Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования считаются граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, осуществляется перечисление страховых взносов (платежей) в территориальный фонд и в установленном порядке выдан страховой медицинский полис.

9. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

См. Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования утвержденное Постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-I

II. Взаимоотношения Кабардино-Балкарского
территориального фонда обязательного медицинского
страхования со страхователями

10. Кабардино-Балкарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 года N 4543-1.

11. Кабардино-Балкарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на ее проведение.

12. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются Правительством Кабардино-Балкарской Республики за счет средств, предусматриваемых на эти цели в республиканском бюджете КБР на очередной финансовый год.

Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего и работающего населения, дотации Федерального фонда ОМС и иные поступления, предусмотренные законодательством Российской Федерации и законодательством Кабардино-Балкарской Республики, должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы ОМС, и утверждаются ежегодно законом Кабардино-Балкарской Республики.

ГАРАНТ:

См. Положение Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 июня 2005 г. N 5А/7.2 "О порядке расчета дотаций Федерального фонда ОМС на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС"

См. также Положение о порядке направления территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) и дотаций на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров, перечисляемых из федерального бюджета, утвержденное Федеральным фондом ОМС 26 декабря 2005 г. N 8А/06

13. На обязательное медицинское страхование работающих граждан уплачивается единый социальный налог (взнос) или иной налог в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

14. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

15. Страхователи, расположенные на территории Кабардино-Балкарской Республики, обязаны:

- зарегистрироваться в ТФОМС не позднее 30 календарных дней со дня образования или преобразования;

- заключить договор обязательного медицинского страхования и представить сведения о нем по месту регистрации в качестве страхователя;

- уплачивать страховые взносы, штрафы и пени в порядке, определенном Налоговым кодексом Российской Федерации, Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

16. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.

III. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации

17. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, полученной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

18. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

19. Страховщик не имеет права отказывать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования граждан вступает в силу при условии регистрации страхователя в ТФОМС.

При продлении договора обязательного медицинского страхования страхователю необходимо представить справку из федеральной налоговой службы об отсутствии задолженности по уплате единого социального налога или иного налога в части, уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования.

20. Договор страхования заключается не менее чем на один год и не более срока действия соответствующей лицензии страховой медицинской организации.

Неотъемлемой частью договора являются:

- список медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь по данному договору, формируемый страховщиком на основании договоров, заключенных с медицинскими учреждениями;

- список подлежащих страхованию граждан с обязательным включением паспортных данных, формируемый страхователем.

21. Договор страхования предусматривает обязательства сторон при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС.

Договор страхования является соглашением, по которому страхователь обязуется в установленном законодательством порядке уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование граждан, а страховщик берет на себя обязательства по выдаче застрахованным страховых медицинских полисов и осуществлению обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 утверждены формы страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан, страхового медицинского полиса добровольного страхования граждан, а также Инструкция по их заполнению

22. Страхователи работающих граждан, расположенные на территории одного муниципального образования республики и имеющие филиалы и (или) представительства, и (или) отдельных работников на территории других муниципальных образований республики, заключают договоры обязательного медицинского страхования работников отдельно по каждому филиалу и (или) представительству, и (или) отдельному работнику соответственно со страховщиками, работающими на соответствующей территории.

23. В пользу гражданина в течение одного и того же периода должен быть заключен только один договор обязательного медицинского страхования. Договор обязательного медицинского страхования прекращает свое действие в отношении тех граждан, в пользу которых другим страхователем заключен договор обязательного медицинского страхования, с момента заключения такого договора.

24. В течение периода действия договора страхования страхователь обязан в установленные сроки письменно представлять страховщику сведения о гражданах, по отношению к которым договор страхования начинает или прекращает свое действие, а также изымать у последних и возвращать страховщику страховые медицинские полисы для аннулирования.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП в пункт 25 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

25. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между лечебно-профилактическим учреждением и страховщиком или договора между страховщиком и ТФОМС. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора.

При прекращении действия договора обязательного медицинского страхования во время лечения застрахованного по этому договору гражданина обязательства по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) сохраняются за страховщиком, заключившим указанный договор страхования, до момента завершения лечения.

26. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

27. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

IV. Взаимоотношения Кабардино-Балкарского территориального
фонда обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций

28. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06. 04.2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 г. N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 г. N 2756.

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

ТФОМС передает страховой медицинской организации базу данных страхователей, зарегистрированных в фонде.

29. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП абзац третий пункта 29 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

ГАРАНТ:

О Перечне лекарственных средств см.:

Перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 сентября 2005 г. N 578

Перечень лекарственных средств, медицинской техники и изделий медицинского назначения для государственных нужд здравоохранения Российской Федерации на 1995 г. утвержденный Приказом Минздравмедпрома РФ от 9 ноября 1994 г. N 240

30. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

ГАРАНТ:

См. Положение о порядке направления средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденное Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 2 июня 2005 г. N 5А/7.1

31. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

32. Страховые медицинские организации, в том числе ее филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения КБР, обязаны представлять ТФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при реализации ими территориальной программы ОМС КБР, размерах штрафных санкций, предъявляемых к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, о формировании и расходовании фондов и резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Сведения по установленным формам отчетности страховых медицинских организаций не могут составлять коммерческую тайну.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

ГАРАНТ:

См. также Приказ Минфина РФ от 8 декабря 2003 г. N 113н "О формах бухгалтерской отчетности страховых организаций и отчетности, представляемой в порядке надзора"

33. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует исполнительные органы государственной власти и прокуратуру Кабардино-Балкарской Республики о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП в пункт 34 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

34. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ТФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП в пункт 35 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

35. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

Запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий формируются при достижении оплаты счетов-реестров медицинских учреждений в полном объеме.

35.1. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

35.2. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, неистраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

35.3. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

35.4. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий но снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП в пункт 36 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

36. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, - оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

37. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

38. В случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется в порядке и на условиях, установленных законодательством, на пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий, на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативами.

39. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

40. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, действующим Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и договором о финансировании ОМС, а также вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП в пункт 41 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

41. Оплата медицинских услуг, оказанных за пределами территории страхования, гражданам, застрахованным в КБР, осуществляется ТФОМС в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС. Стоимость медицинских услуг, оплаченных ТФОМС, учитывается страховщиком во взаиморасчетах с медицинскими учреждениями, при расчетах отчислений в резервы и формировании финансовых результатов.

ГАРАНТ:

См. Приказ Федерального фонда ОМС от 23 августа 2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования"

См. Постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 23 мая 2008 г. N 123-ПП "О согласительной комиссии по тарифам на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике"

42. При досрочном расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по согласованию с ТФОМС, медицинскими учреждениями и страхователями в течение месяца осуществляет переуступку действующих на момент расторжения договоров с медицинскими учреждениями и страхователями, а также страховых медицинских полисов и баз данных застрахованных другому страховщику.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП пункт 43 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

43. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора (приложение к настоящим Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской по мощи.

44. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую, организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

45. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП в абзац третий пункта 45 настоящих Правил внесены изменения

См. текст абзаца в предыдущей редакции

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

46. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

V. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций

47. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и входящие в утвержденный перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Медицинскую помощь населению республики оказывают в соответствии с Порядком предоставления медицинских услуг населению Кабардино - Балкарской Республики.

48. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:

- наименование сторон;

- численность застрахованных;

- виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- стоимость работ и порядок расчетов;

- порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования;

- ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

49. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи (медицинских услуг), использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Кабардино-Балкарской Республики.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП абзац второй пункта 49 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

Тарифы на медицинские услуги, а также нормативы и другие условия, определяющие размер оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования КБР, устанавливаются тарифным соглашением, заключенным между органами государственного управления, территориальным фондом ОМС, страховой медицинской организацией, профессиональной медицинской ассоциацией (при отсутствии последней интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников).

При невозможности оказания застрахованному медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной договором со страховщиком, а также в случае необходимости оказать застрахованному медицинскую помощь (медицинскую услугу), на осуществление которой медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано обеспечить необходимую помощь пациенту в другом медицинском учреждении за счет средств страховщика.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП пункт 50 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

50. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

51. Расчеты с медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком или ТФОМС счетов медицинского учреждения в соответствии с временными положениями о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Не подлежат финансированию (возмещению) из средств обязательного медицинского страхования расходы медицинских учреждений, которые:

- в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством Кабардино-Балкарской Республики должны финансироваться (возмещаться) за счет средств соответствующих бюджетов или иных источников, не являющихся средствами обязательного медицинского страхования;

- предназначены или используются для оказания платных медицинских услуг, оказания медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования, а также для осуществления медицинским учреждением иной предпринимательской деятельности.

52. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

ГАРАНТ:

См. Приказ Федерального фонда ОМС от 23 августа 2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования"

53. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

54. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

55. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 55

56. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 56

VI. Страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных

57. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 г. N 41 страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форму страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкцию по его ведению утверждает Правительство Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одним страховщиком, осуществляющим обязательное медицинское страхование. Застрахованному по обязательному медицинскому страхованию может быть выдан только один полис обязательного медицинского страхования.

58. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному через страхователя в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, и на основании данных, предоставляемых страхователем о гражданах, подлежащих страхованию.

В страховом медицинском полисе указываются страхователь, страховщик, номер договора страхования и срок его действия, фамилия, имя, отчество, дата рождения; домашний адрес гражданина. Персональные данные о застрахованном включаются в формируемый страховщиком регистр застрахованных.

Фондом формируется сводный регистр застрахованных на территории Кабардино-Балкарской Республики на основании регистров застрахованных, представляемых страховщиками.

Информация об изменениях персональных данных застрахованных в течение 10 дней со дня ее получения страховщиком должна быть включена в регистр застрахованных и передана фонду для внесения изменений в сводный регистр застрахованных.

Отсутствие страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования не может быть основанием для отказа в оказании медицинской помощи при неотложных состояниях.

59. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

60. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 г. N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить страхователю полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана забрать у них выданные страховые медицинские полисы.

61. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

62. При обязательном медицинском страховании неработающего населения страхователем или уполномоченным им органом представляются страховщику списки данного контингента с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, места жительства, серии и номера паспорта (для детей - свидетельства о рождении).

Страховая медицинская организация выдает полисы ОМС при предъявлении гражданами документов, подтверждающих их принадлежность к различным категориям неработающего населения.

Страховые медицинские полисы выдаются на срок:

- детям дошкольного возраста - до поступления в общеобразовательные учреждения;

- учащимся и студентам дневных форм обучения - на время учебы;

- пенсионерам - бессрочно;

- неработающим гражданам трудоспособного возраста - на 1 год;

- работающим гражданам - от 1 до 3 лет.

63. Граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у врачей общей (семейной) практики, указанных в договоре страхования, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Каждый застрахованный может быть зарегистрирован только в одном амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Застрахованный вправе перерегистрироваться в другое амбулаторно-поликлиническое учреждение по собственному желанию один раз в год.

64. Количество граждан в КБР, зарегистрированных в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у врачей общей практики, определяется нормами обслуживания населения врачами, действующими на территории КБР.

65. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию граждане КБР, не прошедшие регистрацию в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей практики, считаются зарегистрированными в территориальном (по месту жительства) амбулаторно-поликлиническом учреждении.

66. Медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования, обязаны представлять по требованию гражданам, имеющим страховой полис, следующую информацию:

- перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС и оказываемых в данном медицинском учреждении, включая информацию о бесплатных услугах для граждан:

- сведения (объявления) о режиме работы медицинского учреждения, его юридическом адресе и номере телефона;

- сведения о льготах и преимуществах, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации и Кабардино-Балкарской Республики для отдельных категорий граждан.

Страховщики обязаны информировать застрахованных:

- о правах застрахованных;

- о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную территориальной программой ОМС;

- о местонахождении и номерах телефонов страховщика;

- о порядке организации ежедневного приема застрахованных граждан.

Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры, со вступления указанных договоров в силу.

67. Гражданин имеет право обратиться к застраховавшему его страховщику по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховщик обязан обеспечить ему защиту указанных интересов. По усмотрению застрахованного обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления.

При обращении застрахованного к страховщику последний в течение трех суток с момента получения им сообщения о непредставлении или несоблюдении условий предоставления медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованному обязан решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ.

При обращении застрахованного к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховщику о нарушении прав застрахованного.

При устном обращении застрахованного или его страхователя к застраховавшему его страховщику последний должен осуществить регистрацию его обращения и обеспечить защиту прав застрахованного.

Страховая медицинская организация обязана в установленном ТФОМС порядке представлять отчетность о поступивших обращениях застрахованных и принятых мерах.

68. При обращении за медицинской помощью застрахованным обеспечивается конфиденциальность информации о факте их обращения, о состоянии их здоровья, диагнозе и иных сведениях.

69. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

ГАРАНТ:

См. Методические рекомендации "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденные Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.