Приложение.Типовой договор территориального Фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 января 2008 г. N 9-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Правилам обязательного медицинского страхования

граждан в Кабардино-Балкарской Республике

(с изменениями от 25 января 2008 г.)

Типовой договор
территориального Фонда обязательного медицинского страхования со
страховой медицинской организацией

_________________________________________________________________________

                   (наименование территориального фонда ОМС)

в лице___________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,именуемый

в дальнейшем Фонд, и_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании устава __________ от  "___" ____________________

выданной ________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Кабардино-Балкарской Республике заключили Договор о нижеследующем.

I. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в - объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика но# обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам __ числа каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.

Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в рамках территориальной программы ОМС за предыдущий период.

При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления, срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение __ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

Авансовый платеж перечисляется страховщику до ___ числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет ____ % стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику __ % недостающих средств.

4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение __ дней доводит их до сведения Страховщика.

Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации.

5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее __ дней после их утверждения.

6. Фонд представляет Страховщику информацию и сведения, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе перечня лекарственных средств.

10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе ТФОМС. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с органом управления здравоохранением КБР.

11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

- средства на оплату медицинской помощи;

- запасной резерв в размере __ % полученных средств, но не более __ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере __ % полученных средств, но не более дневного запаса;

- средства на ведение дела в размере __ % полученных средств;

- фонд оплаты труда в размере __ % средств на ведение дела.

12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи.

Плановые проверки проводятся Фондом (период).

13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется страховой медицинской организацией в соответствии с целями и задачами развития обязательного медицинского страхования по согласованию с ТФОМС.

14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, используются страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о фондах и резервах страховщика в системе ОМС КБР.

15. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Страховщик представляет Фонду сведения:

- о застрахованных контингентах;

- об использовании средств обязательного медицинского страхования;

- об использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулатортно - поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок ___.

16. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

17. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

18. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

19. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее (срок) после его окончания.

II. Ответственность сторон

20. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5 % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

21. За несвоевременное представление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4, 5, 8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме __ минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

22. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в Кабардино-Балкарской Республике, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере ______.

23. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере __ % субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

24. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере __ % объема перерасходованных финансовых средств.

25. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме __ минимальных размеров оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

26. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

III. Срок действия Договора
и порядок его прекращения

27. Срок действия настоящего Договора с " __ " 200 _ г. по 31.12.200 _ г.

28. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за __ дней до конца срока.

29. Настоящий Договор может быть прекращен в случае:

- истечения срока действия;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия

30. Стороны принимают меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

31. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

V. Юридические адреса сторон

Страховщик:

Фонд:

М.П. " __ " 200 _ г.

М.П. " __ " 200 _ г.