Приложение 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Кабардино-Балкарской Республики от 8 декабря 2011 г. N 103-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Кабардино-Балкарской Республики

"О выборах депутатов представительных

органов местного самоуправления"

(с изменениями от 22 августа, 8 декабря 2006 г.,

8 июня 2009 г., 8 декабря 2011 г. )

Подписной лист

Выборы депутатов __________________________________________________

             (наименование представительного органа

              муниципального образования в соответствии

               с уставом муниципального образования)

"__" __________________ года

                          (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                            (самовыдвижение или выдвижение

                             от избирательного объединения

                              с указанием наименования

                              избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _______________ гражданина __________________

                  (наименование или           (гражданство)

             номер избирательного округа)

______________________, родившегося __________________, работающего

(фамилия, имя, отчество)       (дата рождения)

__________________________________________________________________,

    (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ______________________________________________________.

       наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

        иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия

                 и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                 гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования

                 или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                 осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 25 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.