Приложение N 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Кабардино-Балкарской Республики от 8 декабря 2011 г. N 103-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Закону Кабардино-Балкарской Республики

"О местном референдуме"

(с изменениями от 8 декабря 2011 г.)

Подписной лист
местного референдума _______________________________________________________

             (наименование муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по вопросу (вопросам):

__________________________________________________________________

        (вопрос (вопросы) местного референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                  жительства, серия и номер паспорта или документа,

                  заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты

                  его выдачи, наименования или кода выдавшего его

                  органа, собственноручная подпись члена инициативной

                  группы по проведению местного референдума,

                  осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

__________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной

 группе по проведению местного референдума, дата его выдачи и

 наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)