Приложение N 4. Бюджетная заявка на перечисление субсидии на финансирование расходов, связанных с денежными выплатами медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения КБР

от 16 февраля 2011 г. N 25-П

Бюджетная заявка
на перечисление субсидии на финансирование расходов, связанных с денежными выплатами медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи
за _______________ месяц 2011 года

____________________________________________________________________

             (наименование учреждения здравоохранения

                    или муниципального района)

Наименование показателей	Количество заключенных договоров	Объем средств, связанных с денежными выплатами (Ст.211) Всего (гр.4+гр.5+ гр.6)	в том числе:			Отчисления по страховым взносам на обязательное пенсион. страхов. и страховым взносам на обязательное соц. страхов. от несчастных случаев на производстве и проф.заболеваний (Ст. 213)	Сумма заявки на месяц (рублей) (гр3 + гр.7)
			Выплаты за оказание доп.мед.помощи; За качество оказания мед. помощи	Оплата отпускных	Прочие выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8
Фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
Акушерки фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
Медицинские сестры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих, патронажных медицинских сестер
Итого (по фельдшерско-акушерским пунктам)
Врач скорой медицинской помощи
Фельдшер скорой медицинской помощи
Медицинская сестра скорой медицинской помощи
Итого (по скорой медицинской помощи)
Всего:

Руководитель ____________________________________________________________

                   (подпись)   (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ________________________________ ___________________

                (подпись) (Ф.И.О.)             тел.

М.П.