Приложение N 4. Реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной диспансеризацией подростков

Приложение N 4

к приказу МЗ КБР и КБ ТФОМС

от 4 июля 2011 г. N 174-П/100

Реестр
счетов на оплату расходов, связанных с проведенной диспансеризацией подростков,
на ___________ 20__ года

	Коды
Медицинская организация - отправитель _________________________ (Наименование медицинской организации) Организационно-правовая форма/форма собственности ____________ Учреждение - получатель ______________________________________ (Наименование учреждения) Периодичность: ежемесячно, до 5 числа _________________ Единица измерения (руб.) ______________________________	по ОКУД ____________ по ОКПО ____________ по ОГРН ____________ по ОКОПФ/ОКФС _____ по ОКПО ____________ по ОГРН ____________ по ОКУД ____________ по ОКЕИ 383
Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и медицинской организацией _____________________________________________________ (дата заключения договора и N)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол, м/ж	Дата рождения, число, месяц, год	Адрес по месту регистрации	N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис	Диагноз по МКБ-10 (основной)	Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации	Даты проведения диспансеризации по специалистам, лабораторным и функциональным исследованиям
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	...

Руководитель медицинской организации ________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.