Приложение N 2. Сведения о диспансеризации подростков

Приложение N 2

к приказу МЗ КБР и КБ ТФОМС

от 4 июля 2011 г. N 174-П/100

Сведения
о диспансеризации подростков
за ___________________ 20___года
(1 квартал, 2 квартал, 9 месяцев, год)

Представляют:	Сроки представления
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики	Ежеквартально до 1 числа месяца, следующего за отчетным периодом, - для ЛПУ до 3 числа месяца, следующего за отчетным периодом, - для МИАЦ (с нарастающим итогом)

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

1. Число детей подлежащих диспансеризации:___________________ (человек).

2. Число детей прошедших диспансеризацию:_______________ (человек), из них

- число детей осмотренных акушером-гинекологом _________________ (человек),

- число детей осмотренных детским урологом-андрологом __________ (человек),

- число детей осмотренных детским эндокринологом ______________________ (человек), из них юношей ________________(человек),

- число детей прошедших УЗИ органов репродуктивной системы ________________ (человек), из них юношей ________________(человек).

3. Из числа прошедших диспансеризацию детей:

3.1.

Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек)
Нуждались (человек)	Прошли (человек)	на уровне учреждений Кабардино-Балкарской Республики		на федеральном уровне
		Нуждались (человек)	Прошли (человек)	Нуждались (человек)	Прошли (человек)

3.2.

Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек)
Всего (человек)	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре республиканского уровня	в стационаре федерального уровня	в санатории

4. Результаты:

Всего выявлено заболеваний	Из них выявлено впервые	Имеют группу здоровья
		I	II	III

Руководитель органа управления здравоохранением территории КБР	_____________ (должность)	_____________ (подпись)	________________ (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное за составление отчета	_____________ (должность)	_____________ (подпись)	________________ (Ф.И.О.)
	_____________ (номер контактного телефона)	"__" __________ 20___ год (дата составления документа)

М.П.