Приложение 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Кабардино-Балкарской Республики от 9 июля 2012 г. N 49-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Кабардино-Балкарской Республики

"О выборах депутатов представительных

органов местного самоуправления"

С изменениями и дополнениями от:

22 августа, 8 декабря 2006 г., 8 июня 2009 г., 8 декабря 2011 г., 9 июля 2012 г.

Подписной лист

Выборы депутатов ____________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) *(1)

"__" __________________ года

                          (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________

_____________________________________________________________.

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

      указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________

                      (наименование или номер избирательного округа)

гражданина ___________________________________________________,

                     (гражданство)(фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего _____________________

              (дата рождения)

_____________________________________________________________

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 25 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.