Приложение N 4. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение N 4

к Приказу

Министерства здравоохранения и курортов

Кабардино-Балкарской Республики

от 28 мая 2013 г. N 112-П

Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

(сведения в колонках 4, 5, 6 подаются нарастающим итогом)

Медицинское учреждение ___________________________________

Месяц подачи сведений: ______________ ____ год

N п/п	Наименование медицинской организации	Численность детей от 0 до 17 лет включительно, обслуживаемых учреждением здравоохранения	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, переданных в ГБУЗ "Медицинский информационно- аналитический центр" Минздрава КБР	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, оплаченных страховыми компаниями
1	2	3	4	5	6

1. Указать причины различий между колонками 4 и 5 (если таковые будут иметь место).

2. Указать причины различий между колонками 4 и 6 (если таковые будут иметь место).

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетной формы ___________ __________ _____________

                               (должность) (подпись)      (Ф.И.О.)

____________________ "__" ________ 20__ год