Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

В ______________________________________

(наименование органа местного самоуправления

_______________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ____________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

______________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

______________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего

личность(серия, номер, кем и когда выдан),место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

______________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

______________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________________________________________

(права собственности,

______________________________________________________________,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20___ г.

по "__" _________ 20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по _________ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" _________________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

__________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)____________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

______________________________________________________________ на ___ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и(или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" __________ 20 __ г. ________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20 _ г. ________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20 _ г. ________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20 _ г. _______________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------------- ------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении

документов "_____" ________________ 20___ г.

N _______________

Расписку получил "_____" ________________ 20____ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

______________________________________

(должность,

______________________________________ ___________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

принявшего заявление)