Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального земельного контроля физического лица, юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3

к Положению о муниципальном

земельном контроле

(Типовая форма)

______________________________ "_____" ___________ 20____ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального земельного контроля физического лица, юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ______ ___

"___" ___________ 20___ г. по адресу: ___________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________

___________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае если имеется), должности руководителя, заместителя

руководителя органа муниципального земельного контроля, издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ___________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

Акт составлен: _______________________________________________

___________________________________________________________.

(наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ___________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(фамилии, имена, отчества (в случае если имеются), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку: _________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество гражданина, фамилия, имя, отчество (в случае

если имеется), должность руководителя, иного должностного лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей) (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

нарушений не выявлено _______________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального земельного контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки юридических лиц, индивидуальных предпринимателей):

______________________ ______________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального земельного контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки юридических лиц, индивидуальных предпринимателей):

______________________ ______________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ______________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),

должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

"_______" ___________ 20__ г. _______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________

подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)