Приложение N 2. Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики пятого созыва в территориальной избирательной комиссии

Приложение N 2

к постановлению

Избирательной комиссии

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 июня 2014 г. N 78/3-5

Форма

Выборы депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики пятого созыва

14 сентября 2014 года

Реестр
выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики пятого созыва в территориальной избирательной комиссии

___________________________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии)

Лист N _____ Всего листов _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет -день и месяц рождения)	Адрес места жительства избирателя	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации	Номер избирательного участка	Номер открепительного удостоверения	Дата выдачи открепительного удостоверения	Подпись избирателя или его представителя о получении открепительного удостоверения, сведения о доверенности*	Подпись члена территориальной избирательной комиссии, выдавшего открепительное удостоверение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

М.П.	Председатель территориальной избирательной комиссии	_________________________________ (подпись)
	Секретарь территориальной избирательной комиссии	_________________________________ (подпись)

-------------------------------------------

* В случае получения открепительного удостоверения на основании доверенности представителем избирателя в графах 2-5 указываются данные избирателя. Представитель избирателя в графе указывает свои фамилию, имя и отчество, серию и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и расписывается. После этого у представителя избирателя доверенность изымается и приобщается к реестру выдачи открепительных удостоверений.