Приложение 2. Опись документов

Приложение 2

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по лицензированию медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим   удостоверяется,   что   представитель   соискателя   лицензии

(лицензиата) ____________________________________________________(Ф.И.О.)

                            (наименование соискателя)

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

______200 _ г. за N_________

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "____" следующие документы для

предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1	Заявление соискателя лицензии/лицензиата
2	<*> Копии учредительных документов: - Устав; - изменения и дополнения к Уставу; - учредительный договор (решение); - изменения и дополнения в учредительный договор (решение)
3	<*> Копия документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
4	<*> Копия свидетельства о постановке лицензиата/соискателя лицензии на учет в налоговом органе. <*> Копия уведомления о постановке лицензиата/соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения территориального обособленного подразделения
5	<*> Копия информационного письма территориальных органов государственного статистического наблюдения о присвоении лицензиату/соискателю лицензии кодов по общероссийским классификаторам
6	<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7	<*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя
8	<*> Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг)
9	<*> Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
10	<*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
11	<*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
12	<*> Копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
13	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа государственной пошлины за рассмотрение заявления лицензиата/соискателя лицензии
14	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
15	Прочие документы, не входящие в обязательный перечень, представляемые по усмотрению заявителя (указать):

<*> копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригиналов.

Документы сдал:______________             Документы принял:______________

_____________________________             _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                             М.П.