Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 2

к Инструкции о порядке приобретения,

перевозки, хранения, учета, отпуска, использования,

уничтожения, назначения и выписывания

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Список II, психотропных веществ,

внесенных в Список III

Начальнику УФСКН России

по Кабардино-Балкарской Республике

Заявление

Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации ________________________

________________________________________________________________

    (наименование юридического лица с указанием ОГРН,ИНН и его

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     организационно-правовой формы, наименование филиала (при

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     наличии, с указанием КПП), его местонахождение, адрес

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     места осуществления деятельности, связанной с оборотом

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     список I прекурсоров, или культивирования наркосодержащих

     растений)

Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами, психотропными веществами, внесенными в список I прекурсорами или культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество и должность) <*>.

________________________ ________________ ______________________

    (должность лица,           (подпись)   (фамилия, инициалы)

    подписавшего заявление)

М.П.

Приложение: анкеты на ______________________________ человек, на ________________ листах.

<*> Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.

Анкета
работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям

место для фото

1. Фамилия __________________________________________________

Имя ________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

     (если меняли фамилию, имя или отчество, указать

      предыдущие Ф.И.О. и дату смены)

2. Дата рождения

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

3. Место рождения

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

       (населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

     (если ранее являлись гражданином другого государства,

      указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

    (указать адреса регистрации по месту жительства за

     последние восемь лет)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту пребывания

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

    (указать адреса регистрации по месту пребывания за

     последние восемь лет)

7. Паспорт

______________________________________________________________

______________________________________________________________

               (серия, номер, кем и когда выдан)

Я, ___________________________________________________________

______________________________________________________________

           (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"___ " ____________ 20 ___ г.

_____________________________ (подпись работника)

<*> Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.

Список сотрудников ЛПУ, имеющих доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям

N п/п	Ф. И. О.	Должность	Дата рождения	Место рождения	Адрес регистрации
1	2	3	4	5	6