Приложение N 1. Заявление на получение разрешения для перевозки тяжеловесного и крупногабаритного груза

Приложение N 1

(форма)

Бланк организации

Министру транспорта,

связи и дорожного хозяйства

Кабардино-Балкарской Республики

А.З. Дышекову

Заявление
на получение разрешения для перевозки тяжеловесного и крупногабаритного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

Маршрут движения: (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут):

__________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на __________ перевозок по маршруту с ___________ по____________

на срок с______________ по_______________ без ограничения числа перевозок

Категория груза _____________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса): _____________________

___________________________________________________________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) ___________________

Расстояние между осями 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___7___8___ 9 и т.д., м.

Нагрузки на оси _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____, т,

Полная масса _____________________ т

Габариты: длина ____________ м, ширина __________ м, высота ____________ м

Радиус поворота с грузом ______________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда ___________________ км/час

Вид сопровождения __________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2)

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку __________________

___________________________________________________________________

Дата подачи заявки ___________________________________________________

М.П.