Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилой площади с отоплением и исвещением

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной компенсации расходов

на оплату жилой площади с отоплением

и освещением педагогическим

работникам, проживающим и работающим

в сельской местности и поселках

городского типа", утвержденному

приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 20 июня 2016 г. N 145-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты

_______________________ района, города"

____________________________________

(почтовый адрес)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилой площади с отоплением и исвещением

Я____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________

_____________________________________________________________

     (почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

_____________________________________________________________

Тел._______________

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилой площади с отоплением и освещением по категории

______________________________________________________________

______________________________________________________________

               (указывается льготное основание)

Для назначения ежемесячной денежной компенсации представляю следующие документы:

N/ п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Копия паспорта или документа, удостоверяющего личность, регистрацию по месту жительства и гражданство РФ
2	Справка с места работы
3	Копия трудовой книжки и справки о получении пенсии по выслуге лет (в случае выхода на пенсию)
4	Копия первой страницы книжки по вкладу (сберегательной книжки)
5	Выписка из лицевого счета или копия заполненных страниц домовой книги
6	Справки о характеристике жилья и видах коммунальных услуг
7	Скоросшиватель

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________20__ г. ____________________ ___________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка)

Я,_______________________________________________________(ФИО),

предупрежден(а), что: при наступлении обстоятельств, влияющих на размер ЕДК (изменение состава семьи, пользование мерами социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг по другим основаниям, изменения льготного статуса, общей площади жилья, видов жилищно-коммунальных услуг, изменении места жительства (регистрации) и т. д.), я обязан(а) известить Центр не позднее чем в 10-дневный срок. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством

"______"____________________ г.

Я,__________________________________________________________________ ______(ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ______________район/город" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что знакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"____________________ г.

Документы принял: "_____" _______ 20_____ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ ______________________

                                                         (ФИО)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------

                        Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. __________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)