Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Административному регламенту

"Назначение и выплата единовременной

адресной социальной помощи на

улучшение жилищных условий

многодетным семьям, воспитывающим

пятерых и более детей" утвержденному

приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 20 июня 2016 г. N 145-П

Директору

ГКУ "Центр труда, занятости

и социальной защиты"

__________________________ (района/города)

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________________

паспорт__________________

дата выдачи ____________

Заявление

Прошу назначить мне, _________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

единовременную адресную социальную помощь на улучшение жилищных условий многодетным семьям, воспитывающим пятерых и более детей.

Состав семьи:

заявитель ____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

супруга (супруг) _______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, год рождения,

______________________________________________________________

            данные паспорта, адрес проживания)

дети: _________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, год рождения,

______________________________________________________________

              данные паспорта, адрес проживания)

Мне известно, что представленные мною сведения подлежат проверке, и в случае подтверждения их недостоверности, либо обстоятельств указанных в пункте 40 Правил, мне будет отказано в направлении средств единовременной адресной социальной помощи.

В соответствии с разделом VI Правил для направления средств единовременной адресной социальной помощи, утвержденной постановлением правительства КБР от 18.01.20012 г. N 2-ПП предоставляю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

Я, ______________________________________________________ (ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) в том числе получение и обработку моих персональных данных, полученных из иного органа исполнительной власти, органа местного самоуправления и подведомственных им организаций в целях предоставления мне государственной услуги, в случае необходимости получения моих персональных данных из других органов исполнительной власти, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Личная подпись ______________ _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

"____" ______________ 20___ г.

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------

                             (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _________________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста принявшего заявление с документами (расшифровка подписи)