Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной компенсации расходов на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан",

утвержденному приказом Министерства

труда, занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 20 июня 2016 г. N 145-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты

_______________________ района, города"

____________________________________

(почтовый адрес)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилья и коммунальных услуг

Я_____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________

______________________________________________________________

     (почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

______________________________________________________________

Тел._______________

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по категории _____________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

                   (указывается льготное основание)

Для назначения ежемесячной денежной компенсации представляю следующие документы:

N/ п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Копия паспорта или документа, удостоверяющего личность, регистрацию по месту жительства и гражданство Российской Федерации
2	Копия документа о праве на меры социальной поддержки (удостоверения установленной формы, свидетельства о праве на льготы, справки МСЭ о признании инвалидом и др.)
3	Копия первой страницы книжки по вкладу (сберегательной книжки)
4	Выписка из лицевого счета или копия заполненных страниц домовой книги
5	Справки о характеристике жилья и видах коммунальных услуг
6	Копии документов, удостоверяющих личность и регистрацию по месту жительства (паспорта, удостоверения личности, свидетельства о рождении на детей до 14 лет и др.) совместно проживающих членов семьи (для граждан, у которых право на получение ЕДК распространяется на совместно проживающих членов семьи)
7	Скоросшиватель

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________20__ г. ____________________ _____________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка)

Я,_______________________________________________________ (ФИО),

предупрежден(а), что: при наступлении обстоятельств, влияющих на размер ЕДК (изменение состава семьи, пользование мерами социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг по другим основаниям, изменения льготного статуса, общей площади жилья, видов жилищно-коммунальных услуг, изменении места жительства (регистрации) и т. д.), я обязан(а) известить Центр не позднее чем в 10-дневный срок. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством

"______"____________________ г.

Я,_______________________________________________________(ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ______________ район/город" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что знакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"____________________ г.

Документы принял: "_____" _______ 20_____ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ ______________________

                                                      (ФИО)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------

                           Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. __________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)