Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении у одной матери одновременно трех и более детей

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Назначение и выплата единовременного пособия при рождении

у одной матери одновременно трех и более детей",

утвержденному приказом Министерства труда, занятости

и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 20 июня 2016 г. N 145-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты

________________________ района, города"

______________________________________

(почтовый адрес)

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении у одной матери одновременно трех и более детей

Я____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________

Почтовый адрес регистрации по месту постоянного жительства

_____________________________________________________________

Тел._________________________________________________________

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие, предусмотренное при рождении у одной матери одновременно трех и более детей

N/п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.
2.
3.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N/ п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________20__ г. ____________________ ____________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка)

Я, ______________________________________________________________(ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"____________________ г.

Документы принял: "_____" _______ 20_____ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ ______________________

                                                      ФИО

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

                                Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. __________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)