Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче гражданам удостоверения

участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС,

утвержденному приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 14 ноября 2016 г. N 244-П

Образец ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего: _____________________________

__________________________________________,

(адрес по месту регистрации)

паспорт __________ выдан "__"______________

___________________________________________

(кем выдан)

___________________________________________

пенсионное удостоверение N ________________

___________________________________________

(когда и кем выдано)

контактный тел.: __________________________

Заявление

Прошу выдать мне дубликат удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаю:

1. ___________________________________________________________;

                 копия паспорта

2. ___________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________;

4. ___________________________________________________________.

Я,__________________________________________________________________ ______(ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ______________район/город", МФЦ, Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР и иным федеральным органам государственной власти, органам государственной власти субъектов РФ, органам местного самоуправления, подведомственным им организациям, иным органам и организациям в целях предоставления мне государственной услуги: на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки. Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон. Подтверждаю, что знакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"______________ г. _________________________ФИО заявителя

                                (подпись заявителя)

Документы принял: "_____" _______ 20_____ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ ______________________

Линия разрыва

"__"_____________ 20__ г. ______________________________________

     (дата подачи заявления)      (подпись заявителя)

"__"_____________ 20__ г. _____________________________________

     (дата приема заявления) (подпись специалиста Центра