Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оказанию единовременной материальной

помощи пострадавшим в Кабардино-Балкарской

Республике гражданам в результате террористического

акта либо в ходе проведения контртеррористической

операции, сотрудникам силовых ведомств

Кабардино-Балкарской Республики при исполнении

ими служебных обязанностей, а в случае смерти (гибели)

- членам их семей, утвержденному приказом Министерства

труда, занятости и социальной защиты КБР

от 14 ноября 2016 г. N 244-П

Министру труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

гр. _________________________________

адрес регистрации ___________________

_____________________________________

адрес фактического проживания: ______

_____________________________________

паспортные данные

(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

_____________________________________

_____________________________________

телефон _____________________________

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи

Прошу оказать мне (моей семье) единовременную материальную помощь,

_______________________________________________________________

(указать основания обращения за материальной помощью)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

Я, _______________________________________________________(ФИО),

даю свое согласие Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР и иным федеральным органам государственной власти, органам государственной власти субъектов РФ, органам местного самоуправления, подведомственным им организациям, иным органам и организациям в целях предоставления мне государственной услуги: на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"____________________ г.

Документы принял: "_____" _______ 20_____ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ ______________________

                                                     ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ____________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)