Приложение N 3. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по оказанию материальной помощи

гражданам, находящимся в трудной жизненной

ситуации, за счет средств республиканского бюджета

Кабардино-Балкарской Республики, утвержденному

приказом Министерства труда, занятости и социальной

защиты КБР

от 14 ноября 2016 г. N 244-П

Акт
обследования материально-бытового положения

Дата проведения обследования _____________

Общие сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Дата рождения _________________________________________________

Домашний адрес, телефон: _______________________________________

Паспортные данные: серия_________N_____________________________,

кем выдан____________________________дата выдачи_______________

Отделение связи________________________________________________

В настоящее время (работает, не работает) _________________________

Заработная плата за _________ месяц ___ года составила ____________

Льготная категория______________________________________________

Вид пенсии ____________________________________________________

Размер пенсии за __________ месяц ____ года составил ______________

ЕДК _______________________________, ЕДВ_______________________

Номер пенсионной книжки ________________________________________

Прочие доходы (жилищные субсидии, доходы от подсобного хозяйства и другие доходы) ______________________________________________________

______________________________________________________________

Среднедушевой доход семьи_________________

Состав семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы или учебы	Месячный заработок
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Жилищно-бытовые условия:

Общая площадь ___________ кв. м

Жилая площадь _________________ кв. м.

Количество жилых комнат _______________

Характеристика жилья (частное, государственное) _______________

Прописан: постоянно, временно (нужное подчеркнуть).

Коммунальные удобства ________________________________________

Имущество (наличие подсобного хозяйства, приусадебного участка,

автомобиля, сложной бытовой техники) ____________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Отметка об оказании помощи (вид помощи, кем оказана, дата

оказания, размер помощи) _______________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Заключение лица, производившего

обследование: _________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Члены комиссии: _________________ _____________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

_________________ _____________________________

_________________ _____________________________

Заявитель ________________ __________________________________

                    (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Подпись директора_____________________ м.п.

"_____"_____________________20__г.