Приложение N 6. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате государственной

социальной помощи малоимущим семьям

и малоимущим одиноко проживающим гражданам

на основе социального контракта

в Кабардино-Балкарской Республике

от 14 ноября 2016 г. N 244-П

Акт обследования
материально-бытового положения

Дата проведения обследования _____________

Общие сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество _________________________________________

Дата рождения ________________________________________________

Домашний адрес, телефон: ______________________________________

Паспортные данные: серия _________ N ____________,

кем выдан ____________________________ дата выдачи ____________

Отделение связи _______________________________________________

В настоящее время (работает, не работает) ________________________

Заработная плата за _________ месяц ___ года составила ___________

Льготная категория______________________________________________

Вид пенсии ____________________________________________________

Размер пенсии за __________ месяц ____ года составил _____________

ЕДК _______________________________, ЕДВ ______________________

Номер пенсионной книжки _______________________________________

Прочие доходы (жилищные субсидии, доходы от подсобного хозяйства и

другие доходы) ________________________________________________

______________________________________________________________

Среднедушевой доход семьи _________________

Состав семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы или учебы	Месячный заработок
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Жилищно-бытовые условия:

Общая площадь ___________ кв. м

Жилая площадь _________________ кв. м

Количество жилых комнат _______________

Характеристика жилья (частное, государственное) _______________

Прописан: постоянно, временно (нужное подчеркнуть).

Коммунальные удобства _________________________________________

Имущество (наличие подсобного хозяйства, приусадебного участка,

автомобиля, сложной бытовой техники) ____________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Отметка об оказании помощи (вид помощи, кем оказана, дата оказания,

размер помощи) _______________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Заключение лица, производившего обследование:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Члены комиссии: _________________ _____________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

_________________ ________________________________

_________________ ________________________________

Заявитель _________________ ________________________________

                    (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Подпись директора _________ М.П.

"___" ____________ 20__ г.