Приложение N 3. Заявление на выплату социального пособия на погребение

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги по назначению и выплате

социального пособия на погребение отдельных

категорий граждан, имевших место жительства в

Кабардино-Балкарской Республике, утвержденному

приказом Министерства труда, занятости

и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 14 ноября 2016 г. N 244-П

ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

_________________________________

(почтовый адрес)

Заявление
на выплату социального пособия на погребение

Я, ____________________________________________________________.

                (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность серия ________

N __________________ выдан ___________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

В соответствии с законодательством РФ прошу выплатить мне пособие на погребение моего (отца, матери и т.д.), умершего (дата):

Я, _____________________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР и иным федеральным органам государственной власти, органам государственной власти субъектов РФ, органам местного самоуправления, подведомственным им организациям, иным органам и организациям в целях предоставления мне государственной услуги: на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"____________________ г.

Документы принял: "_____" _______ 20_____ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ ______________________

                                                      ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ____________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)