Приложение N 4. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате государственной

социальной помощи малоимущим семьям

и малоимущим одиноко проживающим гражданам

на основе социального контракта

в Кабардино-Балкарской Республике

от 14 ноября 2016 г. N 244-П

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения о Заявителе и членах семьи, зарегистрированных по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.	.....

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме _______ руб., удержанные по исполнительному листу

N ________________ от _________________________________________

в пользу ______________________________________________________

                  (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого

                           производится удержание

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности: ____________;

число комнат _________________.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванная, телефон и т.д. - подчеркнуть)

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (подтверждается на основании врачебного заключения):

Заявитель ________________________________

Супруг (супруга) _________________________

Дети _____________________________________

Другие родственники ______________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

____________ ____________________ _____________

         (дата)        (Ф.И.О.)         (подпись)

Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца - ______

Прожиточный минимум малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина <*>	Совокупный доход малоимущей семьи или доход малоимущего одиноко проживающего гражданина	Превышение дохода над ПМ	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

--------------------------------

<*> определяется с учетом величин прожиточного минимума для соответствующих социально-демографических групп населения.

Центр труда, занятости и социальной защиты при Министерстве труда, занятости и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики ____________________