Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате государственной

социальной помощи малоимущим семьям

и малоимущим одиноко проживающим гражданам

на основе социального контракта

в Кабардино-Балкарской Республике

от 14 ноября 2016 г. N 244-П

Директору Центра труда, занятости и социальной защиты

по _______________МТЗ и СЗ КБР

____________________________________________________

от гр. _____________________________________________

адрес регистрации __________________________________

адрес фактического проживания: _____________________

____________________________________________________

паспортные данные

(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

____________________________________________________

____________________________________________________

телефон ____________________________________________

Заявление
о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта

Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основе социального контракта и оформить ежемесячную (от 3-х месяцев до 1-го года - ____ месяцев) или единовременную (один раз в календарный год) выплату (нужное подчеркнуть).

Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта:

1. _____________________________________ ______________ (подпись)

2. _____________________________________ ______________ (подпись)

3. _____________________________________ ______________ (подпись)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________20__ г. ____________________ ___________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка)

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной выплаты. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями Центра труда, занятости и социальной защиты Министерства труда, занятости и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики не возражаю.

Предупрежден о необходимости предоставления отчета о целевом использовании социальной помощи в течение 30 календарных дней в Центр путем предоставления копий платежных и иных документов с приложением оригиналов.

Дата _______________ Подпись заявителя ________________________

Я, _________________________________________________________________________ _ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР и иным федеральным органам государственной власти, органам государственной власти субъектов РФ, органам местного самоуправления, подведомственным им организациям, иным органам и организациям в целях предоставления мне государственной услуги: на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"____________________ г.

Документы принял: "_____" _______ 20_____ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ ______________________

                                                       ФИО

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

                          Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ___________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)