Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Закону Кабардино-Балкарской Республики

"О выборах главы муниципального образования"

В _______________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии муниципального образования) <1>

от _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Заявление

На основании части 2 статьи 18 Закона Кабардино-Балкарской Республики "О выборах главы муниципального образования" даю свое согласие баллотироваться на должность _________________________________________________________________________ ____________________.

(наименование должности в соответствии с уставом муниципального образования)

Обязуюсь в случае моего избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом главы муниципального образования. О себе сообщаю: дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), гражданство, сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий).

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в заявлении должны быть указаны сведения об этом, наименование соответствующего представительного органа.

Кандидат вправе указать свою принадлежность не более чем к одной политической партии либо к одному иному общественному объединению, статус в этой политической партии, этом общественном объединении.

Подпись Дата

Примечание. Если у кандидата имелась или имеется судимость, указываются номер (номера) и часть (части), пункт (пункты) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в заявлении могут не воспроизводиться.