Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

Заявка
N _______ за _________ 2010 г.

                                (месяц)

от _________________________________________________

                (муниципальный район или городской округ)

на выплату единовременных пособий при всех формах устройства детей, лишенных родительского попечения, в семью

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, принявшего на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей	Номер лицевого счета получателя, банковские реквизиты	Форма устройства ребенка, оставшегося без попечения родителей	Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью: дата, номер, наименование органа, издавшего документ	Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, переданного на воспитание в семью	Наименование учреждения, в котором находился ребенок до устройства в семью	Адрес проживания гражданина, принявшего на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей	Сумма единовременного пособия, предусмотренная к выплате гражданину (рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Глава администрации

муниципального района (городского округа) _____________________

МП

Руководитель органа управления образованием

муниципального района (городского округа) _____________________

МП