Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременной государственной социальной помощи в виде социального пособия

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате

государственной социальной помощи

в виде социального пособия

малоимущим семьям, малоимущим

одиноко проживающим гражданам

в Кабардино-Балкарской Республике,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты КБР

от 23 октября 2019 г. N 316-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и социальной

защиты ______________ района (города)"

_____________________________________

                                        (почтовый адрес)

_____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

Адрес заявителя: _____________________________________

Телефон: ___________________________________

Заявление
о назначении и выплате единовременной государственной социальной помощи в виде социального пособия

Прошу оказать государственную социальную помощь в виде социального пособия в связи ___________________________________

                              (указать обстоятельства и причины,

_______________________________________________________

                     послужившие основанием для обращения)

______________________________________________________.

О себе и членах моей семьи, с которыми веду совместное хозяйство, сообщаю следующее:

Фамилия, имя, отчество (указываются полностью), дата рождения	Степень родства (свойства)	Род занятий (работает, учится, служит, независящие причины)	Вид дохода (нужное подчеркнуть)
	заявитель		доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме ______ руб. __ коп., удерживаемые по ____________

______________________________________________________

                  (основание для удержания алиментов)

_______________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого

                      производится удержание)

Сообщаю, что мне и членам моей семьи на праве собственности принадлежит следующее имущество:

Фамилия, инициалы	Вид имущества (здание, сооружение, жилое (нежилое) помещение с указанием общей площади, земельный участок, транспорт (марка, год выпуска), сельхозтехника)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________.

2. ____________________________________________________.

3. ____________________________________________________.

4. ____________________________________________________.

5. ____________________________________________________.

6. ____________________________________________________.

Сообщаю, что иных доходов не имею. Дата "_____" _______ 20__ г.

____________________ __________________________________

       (подпись заявителя)               (Ф.И.О.)

Согласен(а) на проведение проверки представленных мною сведений.

Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю; об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а).

Дата "__" _______ 20__ г. _________________ ________________

                            (подпись заявителя)     (Ф.И.О.)

Я, __________________ (Ф.И.О.), даю свое согласие Министерству труда и социальной защиты КБР, ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты______________", МФЦ (при наличии соглашения) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных (моих детей) с целью определения государственной социальной помощи в виде социального пособия.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" _________ 20__ г. _________________ __________________

                          (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

Документы принял: "__" _________ 20__ г. N ____

__________________________________________

       (подпись специалиста, принявшего документ)

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. _______________

                                                      (Ф.И.О.)

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Дата "__" _________ 20__ г. ___________________