Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и начислению ежемесячной

выплаты лицам, удостоенным

государственных наград

Кабардино-Балкарской Республики,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты КБР

от 23 октября 2019 г. N 316-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

_____________________________

____________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________

                                      (дата рождения)

____________________________________________

                                 (паспорт серия, номер)

____________________________________________

                                 (когда, кем выдан)

Зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________

Телефон: ___________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную выплату за госнаграду КБР по Закону N 29-РЗ от 15.07.1999 "О государственных наградах КБР".

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________ 20__ г. __________________ _______________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную выплату через почту (банк)

_____________________________________________________

______________________________________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты, обязуюсь в срок до 3 календарных дней сообщить в Центр труда, занятости и социальной защиты _________________.

"___"_________ 20__ г. _________________ _________________

                           (подпись заявителя)  (расшифровка)

Я, ____________________________________________________

(Ф.И.О.), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________ 20__ г. ________________ _________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка)

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы на предоставление ежемесячной выплаты ____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. _______________________________________ на _____ листах;

2. _______________________________________ на _____ листах;

3. _______________________________________ на _____ листах;

4. _______________________________________ на _____ листах;

5. _______________________________________ на _____ листах.