Приложение N 6. Заявка (дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, на планируемый/текущий год, не входящие в стандарты медицинской помощи, либо назначенные по торговым наименованиям при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации

Приложение N 6

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 4 сентября 2020 г. N 292-П

Утверждаю

_____________________________

"___"__________________ 2020 г.

МП

Заявка
(дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, на планируемый/текущий год, не входящие в стандарты медицинской помощи, либо назначенные по торговым наименованиям при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации <*>

N п/п	Ф.И.О.	Международное непатентованное наименование	Предпочтительное торговое наименование	Лекарственная форма	Дозировка	Количество в потребительской упаковке	Цена за упаковку (руб.)	Месячная потребность (количество упаковок)	Месячная потребность (сумма, руб.)	Годовая потребность (количество упаковок)	Годовая потребность (сумма, руб.)
1

<*> К заявке необходимо приобщать протокол(ы) врачебной(ых) комиссии(й) медицинской(их) организации(й).

Ответственное лицо за формирование заявки ________________

                             (ФИО, должность, контактный телефон)