Приложение N 5. Заявка (дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания на планируемый/текущий год за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

Приложение N 5

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 4 сентября 2020 г. N 292-П

Утверждаю

_____________________________

"___"__________________ 2020 г.

МП

Заявка
(дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания на планируемый/текущий год за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

N	Международное непатентованное название	Лекарственная форма	Дозировка	Фасовка	Цена	Фармакологическая группа	Заявлено кол-во	Заявлена сумма, руб.	Утв. кол-во	Утв. сумма, руб.

Ответственное лицо за формирование заявки ________________

                             (ФИО, должность, контактный телефон)