Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и осуществлению

ежемесячной денежной выплаты на ребенка

в возрасте от трех до семи лет включительно,

утвержденному приказом Министерства труда

и социальной защиты КБР

от "8" мая 2020 г. N 118-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты"

____________________________________________

(района, города) ___________________________

                                            (почтовый адрес)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Заявитель ______________________________________________

Проживающий(ая) по адресу ________________________________

                             (Почтовый адрес регистрации по месту

                         постоянного жительства места пребывания)

фамилия при рождении ___________________________________

электронная почта _____________________ тел_______________

Паспортные данные	Серия номер	Дата рождения	Дата выдачи	Код подразделения	снилс	ИНН
Кем выдан

Супруг(а) заявителя _______________________________________

Проживающий(ая) по адресу ________________________________

                             (Почтовый адрес регистрации по месту

                         постоянного жительства места пребывания)

____________________________ тел _____________

Паспортные данные	Серия номер	Дата рождения	Дата выдачи	Код подразделения	снилс	ИНН
Кем выдан

_______________________________________________________

       сведения из решения органа опеки и попечительства об

               установлении опеки над ребенком

______________________________________________________

         Сведения о лишении (ограничении, восстановлении)

         родительских прав, сведения об отмене ограничения

      родительских прав, сведения об отобрании ребенка при

           непосредственной угрозе его жизни или здоровью

Документ, подтверждающий полномочия _____________________ доверенность __________________________________

_______________________________________________________

      серия     номер               кем выдан дата выдачи

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения, установления отцовства,	N актовой записи о рождении, установления отцовства,серия и номер, дата	наименование органа, составившего запись	Гражданство	СНИЛС
1
2
3

Указать все сведения о браке, разводе, смерти

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год регистрации брака, развода, смерти,	N актовой записи о брака, разводе, смерти серия номер дата	наименование органа, составившего запись
1
2.
3.

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства 1	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Указать все сведения о доходах 2 счетах в банке, зарплате,	Наименование организации где работает, если не работает указать последнее место работы и год увольнения
1.
2.
3.
4.

¹ Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

² Указываются вид и размер доходов, сведения с налоговой на предпринимателей, с фонда социального страхования, пенсии, пособий, стипендий, по безработице, страховых выплатах по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о дивидендах, процентах и иных доходах, полученных по операциям с ценными бумагами, доходах по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности, о доходах от продажи, аренды имущества, сведения о вознаграждении за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты компенсационного и стимулирующего характера, о денежном довольствии (денежном содержании), вознаграждении за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия, сведения о выплатах правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 384 "Об утверждении основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

³ В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

Уведомление о принятии или об отказе выслать:

на бумажном носителе
в форме смс
электронной почтой

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Об обстоятельствах, влекущих изменение или прекращение ежемесячной выплаты, обязуюсь сообщить в течение 1 месяца.

За предоставление ложных сведений понесу полную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _____________________________________________

                            (Ф.И.О.)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"_____"______20 г. дата

Подпись заявителя

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Рег N

"_____"______20 г. дата

Подпись специалиста