Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 1-П

Регистрационный номер: ____________________ от _____________

                             (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ________ лицензии от "__" __________ 20___ г., предоставленной ______________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ до _________________

Регистрационный N ________ лицензии от "__" __________ 20___ г., предоставленной ______________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ до _________________

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/ лицензиатах		Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
1.1	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/ Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
5.1	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)	__________________ __________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи:__________ __________________ __________________		__________________ __________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи:___________ __________________ __________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.1	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	__________________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______ __________________		___________________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ __________________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)	_____________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ______________________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)	______________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ______________________
11.	Адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида обособленного объекта и видов осуществляемых работ и услуг (указывается во всех случаях)	Вид аптечной организации и (или) ее обособленного объекта Адрес (с указанием видов работ): 1. ________________ 2. ________________ 3. ________________ Виды работ: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _________________		Вид аптечной организации и (или) ее обособленного объекта Адрес (с указанием видов работ): 1. _________________ 2. _________________ 3. _________________ Виды работ: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
12.	<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии <__> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность
12.1	Адрес (адреса), по которым фармацевтическая деятельность прекращена, с указанием даты, с которой она прекращена фактически.	______________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
12.2	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает при осуществлении фармацевтической деятельности по адресу, указанному в лицензии	______________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности Вид аптечной организации: ______________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
II.
13.	<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности
13.1	Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		__________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности Вид аптечной организации: ___________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
13.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата, осуществляющего фармацевтическую деятельность, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		приложение N 4 (не приводится) к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
13.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)		Оформляется в виде приложения "Списочный состав специалистов" (таблицы N 2 к заявлению)
13.4	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу.		Оформляется в виде приложения "Списочный состав специалистов" (таблицы N 2 к заявлению)
13.5	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
14.	_____ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
14.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)		Вид аптечной организации: __________________________________ __________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
14.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций.		Оформляется в виде таблицы N 2 к заявлению "Списочный состав специалистов"
14.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям для выполнения заявленных работ		Оформляется в виде таблицы N 1 к заявлению "Сведения о материально-техническом оснащении"
15.	Контактный телефон, факс. Юридического лица/Индивидуального предпринимателя
15.1	Адрес электронной почты
16.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений в тридцатидневный срок и (или) предоставление документов, которые отсутствуют)		<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
17.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии		<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
18.	Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)		<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

<*> Нужное указать.

в лице ______________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов согласно описи подтверждаю.

Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель)	____________________________ (подпись)
индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель)	____________________________ (подпись)
	"___" _______________ 20__ г.

лицензиат/представитель лицензиата/:	должностное лицо лицензирующего органа:
________________________________	____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N __________________________
М.П.	Количество листов ____________________ М.П.